医案整理（余亚兰）

时间：2025-02-18

医案一
患者信息：方某某，男，11岁，2024年06月15日初诊。
主诉：意识不清伴四肢抽搐2年余。
现病史：患儿2年前独自在家玩游戏时突发意识不清，因无人在旁故症状表现不详，未予诊治。2月后，因天气过于闷热，患儿再次发作，表现为四肢抽搐，意识丧失，伴呕吐，为大量胃内容物及黏，发作前自觉头晕，发作后头晕头痛，乏力嗜睡，仍未诊治，4月后患儿因过于劳累发作1次，表现为意识丧失，四肢抽搐，无肌肉强直，持续约10min自行缓解后呕吐宿食及痰涎。先后就诊于数家医院，查CT(一)，脑电图示：异常儿童脑电图，均诊为“癫痫”，先后服用中药、卡马西平、癫痫宁等药，疗效不佳，间隔20~30d发作1次，表现同前，先后共发作20余次，为进一步诊治来我院。西药口服卡马西平每次0.3g，每日2次。刻下症见患儿性格内向，不喜与人交流，脾气暴躁，易激惹。平素易感冒，精神差，乏力，动则汗出，入睡困难，寐梦多，呓语，大便干，2天大便1次。舌淡红有齿痕，苔白，脉滑
既往史：既往体健，否认遗传病史。
过敏史：无。
查体：智力反应正常，语言正常，余神经系统查体(-)。
辅助检查：VEEG脑电图监测：各导均可见多量尖棘慢波发放。头颅MRI提示 (-)
诊断：中医诊断：癫痫，胆郁痰扰证。
西医诊断：癫痫(全面性强直阵发作)
治法：和解少阳，镇惊安神。
方药：方用柴胡桂枝加龙牡汤。处方：柴胡15g，桂枝10g，黄答10g，党参15g，生龙骨30g，生牡频30g，僵蚕10g，地龙10g, 白芍30g，浮小麦30g，大枣3枚：半夏12g，煅磁石30，远志10g全蝎6g，炒白术10g，甘草6g。14剂，每日1剂，水40m1分三晚温服，西药服法不变。
二诊：药后症状未作，自诉动则汗出，平素易外感，余无明显不适。前方加炙黄芪15g，继服14剂。卡马西平减至每次0.4g，每日2次口服。
三诊：药后症状未作，无不适，舌淡苔薄白，脉素平。坚持不更方卡马西平减至早0.1g，晚0.15g。继服原方加减治疗2月余。
四诊：药后患儿发作1次，于当日课间因外感过于劳累发作1次，表现为突然愣神，不伴摔倒，手中物无摔落，发作前自觉头量。寐中时有手抖动，脾气暴躁，舌淡苔白有齿痕，脉沉。上方加当归15g，夜交藤15g，乌蛇6g以养血熄风化痰余同前变。
五诊：药后症状未作，无明显不适。继服原方加减4月余，停服卡西平。坚持服用中药，癫病未再发作，病情控制良好.
按语：该患儿发作前后时觉头晕头痛并伴见呕吐症状，且性格内向，脾气暴躁，大便常干燥，属邪犯少阳，胆胃有热，痰热互结。肝胆互为表里，胆火不宁，肝失疏泄，扰动心神则气机逆乱致风阳内动而发病，其病位主要在肝胆，主要病机为胆枢机不运，痰浊扰心。宋老师认为胆为清净之府，其气冲和而温，寒热所偏，或气郁不舒，能导致胆郁气搏而变生痰涎，郁久则化火生风。津血同源，痰凝则停，津停则血聚，终至痰瘀互结。叶天士云：“久病必有凝痰聚瘀”此即所以肝胆郁而风火痰瘀生也。柴胡桂枝加龙牡汤，可使枢机条达阳阴和，神归于舍，痫作渐止之功效。临证应用时应抓住“痰”“郁”的病机关键，以胆热肝郁，痰热内扰为辨证要点，往往可以取得较好的疗效。此方不仅用于癫痫，还可用于抽动症、多动症、神经官能症等神经精神类疾病，凡症见头晕头痛、烦热欲呕、脾气暴躁、夜寐不安等证属胆郁痰扰者，均可加减运用之。
医案二
患者信息：王某某，男，48岁，2024年7月21日初诊。
主诉：意识不清伴四肢僵硬活动不灵7个月余，发热3 d。
病史：7月余前突发意识不清，四肢活动不能，在当地医院诊断为“脑干梗死”，经治疗后生命体征平稳，转入我院进行中西医治疗，先仍意识不清，呈植物状态，四肢僵硬，活动不灵，牙关紧闭，气管套管植入，有睡眠觉醒周期，双眼可自动睁开，3天前体温升高，持续高热（体温：39.6 ℃），汗出热不退，咳嗽，痰多，色黄质稠，小便色黄，大便多日未下。舌质红，苔黄厚，脉弦大而滑。
辅助检查：外院痰培养+药敏实验示：菌珠：金黄色葡萄球菌；药敏：多重耐药菌。血常规：白细胞（WBC）8.9×109/L，中性粒细胞百分比86.8%，超敏C反应蛋白（hs-CRP）99.98 mg/L；降钙素（PCT）0.65 ng/mL；胸部CT示：双肺感染性病变，双肺下叶膨胀不良，双侧后胸膜增厚并双侧胸腔后部少量胸腔积液。
诊断：中医诊断：神昏病，痰热蒙窍，阳明经证。
西医诊断：持续植物状态；肺部感染（多重耐药菌）。
治法：通腑泻肺，清热生津。
方药：方用大承气汤合白虎汤加减。生石膏（先煎）30 g，知母10 g，粳米15 g，芒硝（烊化）12 g，大黄（后下）12 g，枳实10 g，厚朴12 g，甘草6 g，丹参15 g，桃仁12 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻饲温服。
2024年7月28日二诊：服上药1剂，患者即排出大便600 mL，体温降至38.5 ℃。3剂后，体温降至37.7 ℃，气管套管排出大量黄色稠痰。现患者痰色白稍黄，质稀，体温37.2 ℃，舌质红，苔白腻，脉弦滑。辨证属痰浊蕴肺，治以健脾化痰，宣肺止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加减。处方：法半夏10 g，陈皮15 g，白芥子6 g，全瓜蒌15 g，川贝母10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，厚朴10 g，苏子10 g，莱菔子10 g，炙甘草6 g，丹参20 g。5剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻饲温服。5剂尽，患者体温正常，咳嗽基本消失，痰量少，易咳出，大便通畅，一日一行。复查感染指标：WBC 6.47×109/L，中性粒细胞百分比66.20%，hs-CRP 7.75 mg/L，PCT 0.16 ng/mL。双肺感染性病变，双肺下叶膨胀不良较前改善，右肺上叶、下叶感染较前减轻，双侧后胸膜增厚、粘连；双侧胸腔后部积液较前减少。后患者继续予以西医常规治疗结合中医辨证论治，肺部感染各项指标恢复正常。
按语：本案患者为中年男性，意识不清7个月余，长期卧床，气道开放，易反复感受外邪，宿痰与外邪相搏，痰浊蕴肺，瘀阻肺络，日久化热，而成肺热病。初诊时患者高热汗出而不解，大便多日未下，咳嗽、痰多、色黄质稠，舌红、苔黄厚、脉弦大滑数，有身大热、汗大出、脉洪大，辨属阳明经证，兼有大便燥结多日未下的阳明腑实之证。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，宋虎杰教授认为在痰热盛极、腑气不通之时，给予通腑、泻热、清热生津、涤痰之药物。方选大承气汤合白虎汤。方中石膏以透热出表，除阳明气分之热；知母以助清肺胃之热，滋阴润燥救已伤之阴津；粳米与甘草相合以益胃生津；大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝泄热通便，软坚润燥，以除燥坚；枳实、厚朴以行气通腑。诸药合用共奏泻热通便、荡涤肠胃之功。取“脏实者，泻其腑”之意，使痰热从大便而出，通腑以降肺，从而达到清肺热、化痰浊、止咳喘之功。肺朝百脉，病久入络，故加入桃仁以活血、润肠、通便，加丹参活血，除肺瘀、通肺络，亦为活血通络。配以白虎汤清阳明之热，存阳明之津液，使承气之下而不伤正。2诊时，患者肺热腑实已去，仍有痰湿壅肺之象，继以二陈汤合三子养亲汤加减以巩固疗效。
医案三
患者信息：黄某某，男，8岁，2024年06月04日初诊。
主诉：频繁眨眼、清嗓子4月余。
现病史：患儿于4个月因感冒后突然出现挤眉眨眼，之后频繁眨眼。遂在当地眼科检查，给予消炎，人工泪液等对症治疗后，未见好转。并在吃了冰凉刺激食物后出现清嗓子，喉中发出“吭吭”的声音，之后在某三甲医院查脑电图，头磁共振检查均未见异常，诊断为抽动症，给予赖氨肌醇口服液，小儿智力糖浆等对症支持治疗2个月，未见明显效果，经人介绍来我院就诊。刻下症见：频繁眨眼，清嗓子喉中发出“吭吭”的声音，平素脾气急躁，胆小，学习成绩较好，注意力集中，体质较差，容易感冒，食纳可，大便偏干，每日1次，夜寐可，舌质淡红，苔薄白，脉平。
既往史：既往体健，否认遗传病史
过敏史：无。
查体：智力反应正常，语言正常，余神经系统查体(-)。
辅助检查：VE脑电图监测(-)；头颅MRⅠ提示：未见异常。
诊断：中医诊断：多发性抽动障碍，肝风内动证。
西医诊断：多发性抽动障碍
治法：清热平肝熄风。
方药：天麻钩藤汤加减，处方：大麻10g，钩藤15g，桑枝10g，菊花10g，生石决明15g，生龙骨15g，僵蚕10g，白芍15g，全蝎6g，丹皮10g，炒栀子10g，甘草5g，14剂水煎服。每日一剂，水煎取浓药液400ml，分早晚温服。
二诊：服药后患儿眨眼较前减轻，仍有清嗓子，喉中发出“吭吭”声，咽红，舌质淡红，苔薄白，脉平，在原方基础上加白蒺藜6g，射干10g，胖大海10，玄参10g以清肝解毒利咽。继续服用14剂，用法同前。
三诊：药后患儿症状较前减轻，眨眼症状消失，清嗓子，吭吭声未见好转，咽红，舌淡红，苔薄白，脉象平。综合考虑患儿平素易感冒反复呼吸道感染病史，该病发病由外感引发，故调整为桑杏汤加减，处方如下：桑叶10g，杏仁10g，栀子10g，淡豆豉10g，浙贝母6g，沙参10g，木蝴蝶4g，全蝎4g，菊花10g，青葙子10，玫瑰花68甘草6g。14剂，水煎400m1分早晚温服。
四诊：服药后患儿眨眼、清嗓子、吭吭等症状完全消失，舌质淡红，苔薄白，脉象平，食纳可，夜寐安，大小便正常。坚持效不更方，继续服用28剂以现固疗效。
五诊：患儿病情未见反复，期间感冒一次，未服用任何药物后自行痊愈，之后随访未见复发。
按语：该患儿以频繁眨眼为首发症状，继则出现清嗓子，喉中吭吭发声等症状。小儿“肝常有余”外风引动内风，肝为风木之脏，导致肝风内动，加之小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，卫表尤典，外邪易由表入里。肺为华盖，主气司呼吸，外邪入侵，首当其冲。《素问・太阴阳明论》“伤于风者上先受之。”清嗓子喉中“吭吭”等与肺有关，多表现风火上攻、清窍失宣之症状，病因责之于风，病位在肝和肺，病性属于实症。肝为刚脏，主升主动，五行属木，肺为娇脏，主宣发肃降，五行属金，该病病位多认为在肝，多属于肝郁化火，肝风内动之症，多采用滑肝泻火，平肝熄风的方法治疗，该患儿先用天麻钩藤饮加减平肝熄风，效果并不明显，后用桑杏汤加减以清肺润燥配合平肝熄风之法效如桴鼓，细细体会，宋老师此治法是中医“佐金平木”法的临床应用，让我思路大开，在以后的临证中见肝之症亦可从肺治肝，为我们提供了非常好的临床案例。
医案四
患者信息：张某某，男，8岁，2024年3月11日初诊。
主诉：睡眠差伴易出汗10余天
现病史：10余天前患儿无明显原因夜休差，活动后易出汗，曾给予玉屏风散治疗，效果不佳，后全身多汗，不分寤寐，形疲神倦，易惊，睡眠差，不喜活动，动则汗出亦甚。平素体虚易感，纳差，面色无华，舌淡苔薄，脉细。
既往史：有脑瘫病史，否认肝炎、结合等病史。
过敏史：无
查体：反应较差，言语简单，毛发萎黄稀少，面色恍白，表情淡漠，不能独站及行走，扶站时双下肢无力，心肺无异常，四肢肌肉松软无力，舌淡太薄白，指纹淡紫显于风关。
辅助检查：微量元素、甲功、血糖等检查提示：无异常。
诊断：中医诊断：汗证，营卫不和证。
西医诊断：植物神经功能紊乱
治法：调和营卫，安神。
处方：予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。处方：桂枝9g、白芍9g、煅龙骨先煎15g、煅牡蛎先煎15 g、生姜2片、大枣5枚、炙甘草6g。每天1剂，水煎150ml分三服。
    治疗结果：服药3剂，汗出减少，续服3剂，汗出大减，睡眠改善，再服5剂，汗出即止，继以益气健脾药调治。
按语：《素问·生气通天论》说：“阴阳之要，阳密乃固”。脑瘫小儿多先天肾精不足，阴阳两亏，现阳失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，出现水火不济、津液外泄。《小儿卫生总微论·汗论》曰：“小儿有遍身营汗出者，营卫虚也。”并指出：“营卫相随，通行经络，以营周于身，环流不息，营阴有阻，虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身。”《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴，谓之汗”。汗是人体五液之一，由阳气蒸化津液而来。心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛，反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖失职，则汗液外泄。为此，当调和营卫、潜阳入阴、固涩津液。桂枝加龙骨牡蛎汤是温阳摄阴的有效名方，出自《金匮要略·血痹虚劳》篇，原文说：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。桂枝加龙骨牡蛎汤是由桂枝汤加龙骨、牡蛎7味药物组成。方中桂枝温阳气、助气化、通营血，芍药味酸性寒，调营和血、养肝敛阴，桂芍合用，温阳和阴；生姜、大枣助桂芍以和营卫、调气血，甘草调药和中，助桂枝化阳通卫，助芍药化阴养营；桂枝汤外可调和营卫以固表，内可交通阴阳而守中；加龙骨、牡蛎以潜镇固涩，潜阳入阴，虚阳不能上浮，使阴阳相济，心肾交通，津液固涩，诸证可解。