医案整理（李召辉）
时间：2025-02-15
医案1
患者信息：巨琴蓉，女，11岁4月，2024年03月25日初诊。
主诉：站立、行走姿势异常10年
现病史：患儿出生时有缺氧、黄疸及脐绕颈病史，完善检查提示颅内出血，予以对治疗，患儿发育较正常同龄儿落后，1岁时表现为竖头不稳，不能翻身，伴易惊，哭闹不易安抚，应人应物能力差，可逗笑，无抽搐，检查后诊断"脑性瘫痪"，行高压氧及营养脑神经治疗，静滴“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠”等对症治疗；1岁半患儿可独坐，扶站，扶走不稳，四肢主被动活动差，肌张力高，于西安市某医院诊断为“脑性瘫痪”，间断性多院康复及就诊至今，效果不显著；现患儿反应可，语言欠清晰，独自站立、行走不可，扶站及扶行不稳，迈步差，姿势异常，双手活动不灵，今为求进一步治疗，经门诊以中医诊断"五迟"，西医"痉挛性脑性瘫痪"收住我科。刻下症：患者反应可，言语简单，站立扶走行走不可，姿势异常，双手活动不灵，活动时双手有不对称动作，双下肢晃动不稳，双下肢内旋，双膝屈曲，双足内翻，足跟不着地。无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，大便正常，小便控制差。
既往史：健康情况一般。1年前患儿出现“双眼斜视，口吐白沫，角弓反张位，四肢痉挛姿势，持续十分钟后缓解”，就诊外院诊断为“癫痫”，并给予丙戊酸钠片 0.2g 2次/日 抗癫痫治疗，至今再无发作；否认高血压，否认糖尿病，否认心脏病，否认脑血管疾病，否认精神疾病史。否认传染病史，按时预防接种，否认外伤史，否认其他手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。余系统回顾无异常。
查体：精神正常，表情兴奋，意识清醒，言语简单，对答切题，自主体位，理解判断力正常，计算力无，定向力可，记忆力正常，查体配合。嗅觉粗测正常，双眼视力正常，视野尚可，无突出及凹陷，眼球运动无受限，双侧眼睑无下垂，无眼球震颤，双侧瞳孔直径3mm，双眼直接光反射灵敏，双眼间接光反射灵敏，角膜反射正常，颞肌及咬肌无萎缩，咀嚼动作对称有力，下颌反射未查，腭反射灵敏，双侧额纹对称存在，闭目正常，鼻唇沟无变浅，鼓腮有力，乳突区无压痛，听力粗测正常，咽反射正常,吞咽正常,悬雍垂居中,喉发音清晰，耸肩正常，转颈有力，无颈部痉挛，伸舌居中,舌肌无萎缩、肌束颤动，张口无受限。脊柱呈生理性弯曲，侧弯及轻度后凸畸形，各棘突无压痛及叩击痛，脊柱活动稍差。双上肢痉挛性姿势，肌力差，肌张力高；双肘关节屈曲、腕关节尺偏畸形，掌指关节过伸畸形，左上肢肌力4级，肌张力紧张性增高，双前臂旋前畸形，旋后功能受限，左手粗大运动可，精细动作差，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射：左（+++）、右(+++)。双下肢内旋、屈膝、足内翻畸形；双下肢肌力3+级，内收肌角80°，双侧腘窝角130°，足背屈角：左110°、右100°，双膝屈伸、双踝关节背伸功能差，右侧显著，双侧膝腱反射(+++)，跟腱反射(+++)，双侧Babinski征(+)，双侧踝阵挛(±)，双下肢等长。余未见明显异常。
辅助检查：DR检查:心肺膈未见明显异常、骨盆骨质未见异常、骶1隐性脊柱裂、双足内翻，双侧足弓浅平；头颅MRI：脑白质脱髓鞘改变。
诊断：中医诊断：五迟，肝脾兼证；
西医诊断：1.痉挛型脑性瘫痪；2.运动障碍；3.癫痫。
治法：补益肝肾、益气养血。
方药：中频脉冲电治疗、中医定向透药及足底反射治疗以补益肝肾、通经活络、调整脏腑、增加神经肌肉兴奋性，改善局部肌肉营养和代谢；于2024年04月12日在全身麻醉下行“双侧股薄肌松解、胫神经缩窄、跟腱延长、跖肌松解；胫后肌延长、石膏固定术”，术后予以换药予预防感染、换药及系统康复等对症治疗。
按语：患儿出生时有缺氧高危致病因素，生长发育较同龄儿童缓慢，属中医“五迟”范畴，宋老师指出：患者有缺氧高危因素，系先天禀赋不足，肾为先天之本，肾主藏精，主生长发育，肾不足则智力、言语、生长发育落后；加之后天失养，气血生化无源，后天气血不足，血虚生风，肝主筋，筋脉失于儒养，见筋脉拘挛，肢体畸形，活动不灵；舌质胖大，舌苔少，脉沉弦，均属肝脾兼证之症。所以本病属中医痿病范畴。证属：肝强脾弱。本病病位在脑，与肝、脾、肾三脏有关，病属顽疾，恢复缓慢。入院后予以“双侧内收肌松解、胫神经缩窄术、跟腱延长、跖肌松解术、石膏固定术”，术后中医治疗以“柔肝健脾、益气养血”为法，可给予头皮针、针刺以通经活络、调整脏腑；内科疾病推拿治疗及，手指点穴（10穴）以舒筋解痉增力；予以中药熏洗治疗改善双下肢血液循环及疏解痉挛，改善足部异常姿势；中医定向透药疗法及中频脉冲电治疗以增加神经肌肉兴奋性， 改善局部肌肉营养和代谢；隔物灸法及督灸以畅通气血、平衡阴阳、增强体质、调整虚实；康复治疗方面予以肢体综合训练、平衡功能训练及等速肌力训练以重建站行姿势。
医案2
患者信息：韩福林，男，12岁，2024年06月12日初诊。
主诉：现12岁不能独自行走。
现病史：患者系足月顺产（出生情况不详），早期生长发育较同龄儿缓慢，2岁时肢体僵硬不柔，可站立及行走，双足跟不着地，就诊于当地医院诊断为“脑性瘫痪”，给予间断康复治疗，症状较前稍有改善。5岁6时因双下肢僵硬、屈伸不利，双足跟不着地症状加重，就诊于北京某医院给予行“腰骶段选择性脊神经后根部分切断术”，术后肌张力较前改善，6岁时因其内收肌挛缩、双下肢肌张力高，先后两次行“双侧内收肌松解术、胫神经缩窄术”，术后双下肢肌张力较前明显改善，双足跟可着地，步态较前改善。其后逐渐出现双足跟不着地，伴双足内翻畸形，9岁时因其体重增加，尖足及双足内翻逐渐加重，以致其不能行走，间断给予康复治疗，症状无明显改善。现为进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“痉挛型脑性瘫痪”收住院治疗。神志清，精神佳，智力反应差，言语清晰、欠流利，可简单对答，双下肢无力，拘急挛缩，双膝屈曲，双足跟不着地，双足内翻、跖屈畸形；发病至今无抽搐症状，食纳好，夜寐安，二便调。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病等病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，否认重大外伤及输血史，手术史同现病史，否认药物及食物过敏史，余系统回顾无异常。
查体：神志清，精神好，智力反应差，言语清晰、欠流利，可简单对答，理解力、计算力、定向力、记忆力差。脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯后后凸畸形，腰背部可见一长约10cm的纵形手术瘢痕，部分棘突因手术缺失，脊柱活动无明显异常。双上肢肌力及肌张力基本正常，双手粗大运动好，精细动作稍差，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射(+++)。双下肢无水肿，双下肢肌力3级，肌张力Ⅱ级，内收肌角60°，双侧腘窝角160°，双膝屈曲畸形，双足内翻、跖屈畸形，左侧显著，双侧腹股沟及腘窝可见手术瘢痕，双膝及双足外侧可见瘢痕，双踝关节背伸功能差，双侧膝腱反射(+++)，跟腱反射(+++)，双侧Babinski征(+)，双侧踝阵挛(-)，双下肢等长。余未见明显异常。
辅助检查：X线片示：1.双侧马蹄内翻足畸形；2.心影增大，心胸比约0.61；3.骨盆骨质未见明显异常。。
诊断：中医诊断：五迟-立迟、行迟，肝强脾弱证
西医诊断：1.痉挛型脑性瘫痪，2.马蹄内翻足（双侧），3.运动障碍。
治法：1、痉瘫康胶囊 1.5g 口服 3次/日；
2、中医定向透药疗法、中频脉冲电治疗、蜡疗等治疗，以缓解肢体挛缩；
3、于06月15日在全身麻醉下行“左侧跟腱延长、跖肌松解、胫后肌松解、踇长屈肌腱松解、趾屈肌腱松解、跖筋膜松解、胫前肌腱转移、距下关节融合、外固定架固定术”。
按语：患者生长发育较同龄儿童缓慢，2岁时肢体僵硬不柔，可站立及行走，双足跟不着地，属中医“五迟”范畴，患者先天不足，肾为先天之本，肾主藏精，主生长发育，肾不足则生长发育落后，且肝肾同源，加之后天失养，气血生化无源，后天气血不足，血虚生风，肝主筋，筋脉失于儒养，见筋脉拘挛，肢体强硬、活动不灵；舌质淡，苔少，脉沉细。证属：肝脾兼证。本病病位在脑，与肝、脾、肾三脏有关，病属顽疾，恢复缓慢。6岁时行“腰骶段选择性脊神经后根部分切断术”，术后肌张力较前改善，6岁时因其内收肌挛缩、双下肢肌张力高，先后两次行“双侧内收肌松解术、胫神经缩窄术”，术后双下肢肌张力较前明显改善，双足跟可着地，步态较前改善。其后因生长发育逐渐出现双足跟不着地，伴双足内翻畸形，9岁时因其体重增加，尖足及双足内翻逐渐加重，以致其不能行走，宋老师认为仅通过手术治疗，患者随生长发育，体重身高增加，结合术后无法长期配合康复治疗，使得手术效果大打折扣，本次通过中西医结合治疗，全麻下行“左跟腱延长、跖肌松解、距下关节截骨融合、外固定架固定术”，通过手术矫正肢体畸形，帮助肢体恢复正常力线，适当行外固定架调整术，为肢体功能康复创造条件，平衡肌力，配合以中医康复治疗，刺激局部气血运行，改善萎废的肢体，同时结合肢体综合训练、平衡功能训练及等速肌力训练以重建站行姿势，而帮助脑瘫痪者得以全面的康复。
医案3
患者信息：李沅昊常，男，12岁，2024年07月22日初诊。
主诉：站立及行走姿势异常10年。
现病史：患者系足月剖宫产，出生时有缺氧病史，早期生长发育较同龄儿缓慢。4月时发现其右手抓物时手指过伸，就诊于当地医院未明确诊断及治疗。1岁6月时刻扶站，双下肢僵硬不柔、屈伸不利，右足跟不着地，就诊于西安市儿童医院，诊断为“脑性瘫痪”并住院给予营养神经（具体药物名称家属不能提供）及康复治疗，于2岁时患者可独自行走，行走时步态不稳，右足跟不着地，且症状进行性加重，6岁时在西安红会医院行“右侧跟腱延长术”，术后因患者求学至今未予治疗。现患者右肘关节外翻、屈曲畸形，右手抓物差，双下肢肌力差，肌张力稍高，行走时双膝屈曲，双足跟不着地，双足外翻畸形，现为进一步治疗，门诊以“痉挛型脑性瘫痪”收住院治疗。刻下症：神志清，精神佳，智力反应正常，言语清晰、流利，对答切题，右肘外翻、屈曲畸形，右手抓物差，双下肢肌力差，肌张力稍高，行走时双膝屈曲，双足跟不着地，双足外翻畸形，踝关节活动差；发病至今无抽搐症状，食纳好，夜寐安，二便调。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病等病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，手术史同现病史，否认重大外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，余系统回顾无异常。
查体：神志清，精神佳，智力反应正常，言语清晰、流利，对答切题，自主体位，理解力、计算力、定向力正常，记忆力可，查体配合。脊柱生理性弯曲存在，无明显侧弯及后凸畸形，各棘突无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。左上肢肌力及肌张力可，右上肢肌力4级，肌张力稍高，右肘外翻、屈曲畸形，右前臂旋前畸形，旋后功能差，右手粗大运动及精细动作好，右手掌指关节过伸畸形，粗大运动可，精细动作差，双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射（++）。双下肢无水肿，双膝屈曲畸形，右侧显著，右侧跟部可见手术瘢痕，双下肢近端肌力4级，远端肢体肌力3+级，双下肢肌张力Ⅰ+级，内收肌角90°，腘窝角：左165°、右155°，足背屈角：左130°，右140°，双侧膝腱反射（+++），跟腱反射（++），双Babinski征（+），双侧踝阵挛（+），双踝关节背伸功能差，双下肢长度因膝关节屈曲未量。余未见明显异常。
辅助检查：DR检查:胸部(正位),骨盆(正位),踝关节(双踝正侧):1.心肺膈未见明显异常；2.骨盆骨质未见异常，骶1隐裂；3.双踝关节骨质未见明显异常；4.双侧足弓浅平，提示扁平足可能。粗大运动功能测试：总分数80.9%。
诊断：中医诊断：五迟-立迟、行迟，肝强脾弱证。
西医诊断：1.痉挛型脑性瘫痪；2.跟腱挛缩（双）。
治法：2024年07月31日在全身麻醉下行“双侧内收肌松解、胫神经缩窄、半键肌松解、半膜肌松解、跟腱延长、跖肌松解、石膏固定术”，术后给予心电监护、吸氧、穴位贴敷治疗、雾化吸入、预防感染、消肿、营养支持、换药，药物给予专科制剂痉瘫康胶囊、四磨汤口服液、感冒灵颗粒，中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法、蜡疗、脑瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法（转移动作训练）、运动疗法（站立+步行能力综合训练）等对症治疗。
按语：患者出生时有缺氧高危致病因素，生长发育较同龄儿童缓慢，肌力及肌张力异常，腱反射亢进。宋老师指出：患儿出生时有缺氧高危致病因素，生长发育较同龄儿童缓慢，系先天禀赋不足，肾为先天之本，肾主藏精，主生长发育，肾不足则智力、言语、生长发育落后；加之后天失养，气血生化无源，后天气血不足，血虚生风，肝主筋，筋脉失于儒养，见筋脉拘挛，肢体畸形，活动不灵；舌质淡，苔少，脉沉细，均属肝脾兼证之症。跟腱挛缩的治疗常以手术结合各种运动疗法手段，从而可以增加相互促进与协调作用，提高治疗效果；予以全身麻醉下行“双侧内收肌松解、胫神经缩窄、半键肌松解、半膜肌松解、跟腱延长、跖肌松解、石膏固定术”等肢体矫形手术治疗，以改善肢体功能。术后嘱其佩戴石膏练习行走，行双膝关节功能锻炼，注意锻炼强度，避免运动损伤及摔伤等意外；继续给予中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法、蜡疗、脑瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法（转移动作训练）、运动疗法（站立+步行能力综合训练）等对症治疗以缓解肢体痉挛，改善肢体肌力。
医案4
患者信息：肖子昂，男，10岁6月，2024年06月06日初诊。
主诉：现10岁仍不能独自行走。
现病史：患者系足月顺产，出生时有缺氧窒息史，早期生长发育较同龄儿缓慢。2岁时因肢体僵硬不柔、屈伸不利，不能扶站及行走，就诊于北京某医院诊断为“脑性瘫痪”，并行“双侧内收肌松解、闭孔神经部分切断术”，术后间断康复治疗，经治疗后患者双下肢肌张力较前稍有缓解，肢体痿软，仍不能独自行走。后间断在当地医院行康复治疗，经治疗后患者可扶站及扶走，肢体僵硬不柔及无力症状较前改善，右足跟不着地，3月前在我院行“双侧胫神经缩窄术，右侧跟腱延长术”。现患者肢体肌力差，肢体僵硬不柔，双前旋转功能差，双手抓物差，扶走时步态不稳，双膝轻度屈曲，现为进一步治疗，特来我院就诊。故门诊以“痉挛型脑性瘫痪”收住院治疗。刻下症：神志清，精神好，智力反应正常，言语清晰、流利，对答切题，肢体僵硬不柔、屈伸不利，双手抓物差，扶走时步态不稳，双膝轻度屈曲；发病至今无抽搐症状，食纳好，夜寐安，二便调。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病等病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，手术史同现病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，余系统回顾无异常。
查体：神志清，精神佳，智力反应正常，言语清晰、流利，对答切题，自主体位，理解力、计算力、定向力、记忆力均正常。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及后凸畸形，各棘突无压痛及叩击痛，脊柱活动尚正常。双前臂旋前畸形，双上肢肌力4级，肌张力紧张性增高，双前臂旋后功能受限，双手粗大运动可，精细动作稍差，左侧显著，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射(+++)。双侧腹股沟、腘窝及右侧跟部可见手术瘢痕，双膝轻度屈曲，双下肢近端肌力4-级，远端肌力3级，内收肌角140°，双侧腘窝角175°，足背屈角：左80°、右90°，双侧踝关节背伸功能稍差，双侧膝腱反射(+++)，跟腱反射(+++)，双侧Babinski征(+)，左侧踝阵挛(±)，右侧踝阵挛未引出，右下肢较左下肢短缩约1.5cm。余未见明显异常。
辅助检查：X线片示：1.双肺纹理略增多；2.左侧肱桡关节、肱尺关节及上尺桡关节脱位；左侧尺骨较短，考虑发育异常可能。。
诊断：中医诊断：五迟-立迟、行迟，肝强脾弱证。
西医诊断：1.痉挛型脑性瘫痪，2.运动障碍。
按语：患者出生时有缺氧高危致病因素，早期生长发育较同龄儿缓慢。，经手术治疗后，肢体肌力差，肢体僵硬不柔，双前旋转功能差，双手抓物差，扶走时步态不稳，双膝轻度屈曲，结合患者右前臂X线片检查，现考虑为骨性结构发育异常因其前臂旋转功能障碍，宋老师指出：患系先天禀赋不足，肾为先天之本，肾主藏精，主生长发育，肾不足则智力、言语、生长发育落后；加之后天失养，气血生化无源，后天气血不足，血虚生风，肝主筋，筋脉失于儒养，见筋脉拘挛，肢体畸形，活动不灵；舌质胖大，舌苔少，脉沉弦，均属肝脾兼证之症。所以本病属中医痿病范畴。证属：肝强脾弱。本病病位在脑，与肝、脾、肾三脏有关，病属顽疾，恢复缓慢。给予专科制剂、中医定向透药疗法、中频脉冲电治疗、蜡疗、脑瘫肢体综合训练、平衡功能训练、作业疗法、手功能训练等治疗，以促进肢体功能恢复，经治疗，患者肢体僵硬不柔、屈伸不利较入院好转，双手抓物较前改善，扶走时步态较前稳健。宋老师认为通过中西医结合治疗，通过手术矫正肢体畸形，帮助肢体恢复正常力线，平衡肌力，配合以中医康复治疗，刺激局部气血运行，改善萎废的肢体，进而帮助脑瘫痪者得以全面的康复。
