时间：2024-03-08
梗阻性脑积水医案
姓名：杨某。性别：女。年龄：3岁11个月。
地址：甘肃省白银市白银区。
就诊日期：2023年2月13日。
病史：患儿系足月剖宫产出，母孕期有“先兆流产”病史，行药物保胎治疗。1岁时发现头颅大，伴运动发育落后，未予重视。1岁4月站立不稳，不慎摔倒，后枕部着地，伴喷射样呕吐2次，行头颅CT示：“梗阻性脑积水”，在当地某三甲医院住院治疗，建议行脑室腹腔分流手术，后因“呼吸道感染”未进行。后发现运动及语言均较同龄儿落后，自理能力差，学习困难，不能上正常幼儿园，遂来我院求治。现症见：头颅大，行走不稳，容易跌跤，反应差，语言落后，仅常用简单句表达，自理能力差，面色晦暗，食欲不振，夜寐易惊，大小便正常。
病症（西医阳性体征及各种检查报告）：
头大，头围52.5cm，前囟已闭，反应迟钝，语言简单，会说简单短句，四肢肌张力低，四肢肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（-）。舌质紫暗，苔薄白，脉沉涩。
头颅MRI:“双侧侧脑室及三脑室扩张为著，中脑导水管欠通畅”。
病机：瘀血阻络，水湿停积，脑窍不通。
诊断：中医诊断：解颅（水瘀互结、壅塞脑窍）。
西医诊断：梗阻性脑积水。
治则：开窍通络、化瘀利水。
治法：
口服麝穿脑立通颗粒：每次2.5g，每日3次，温开水服用。
口服脑康灵胶囊:每次2粒，每日3次；饭前温开水服用。
丹红益脑膏：外敷头部，剃光患儿头顶部头发，将药膏均匀涂抹于前额发际至双耳尖及枕骨结节以上，以盖住头皮为度，绷带包裹，胶布固定，每周换药1次，换药前将原来药物洗净。
针灸：人中、百会、风池、血海、三阴交，后溪、申脉、脾俞、肾俞、足三里；人中以点刺为主，余穴平补平泻；每次30分钟，每周5次，3个月1疗程。
配合推拿、超声波药物透入疗法、运动训练、语言训练等。
治疗结果：患儿经1个疗程(3个月)的综合治疗后头颅无异常增大、运动功能改善，行走平稳，反应较灵活，指令完成可，自理能力提高；经2个疗程治疗后，患儿行走自如，能跑跳，反应灵活，语言改善，会复杂句表达，头颅无异常增大，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
按语：患儿以“发现头颅大伴运动落后2年余”之主诉入院，病属中医“解颅”范畴，中医病机乃“阳虚阴盛，阴乘阳位，水瘀互结，脑窍不通”。脑为诸阳之会，十二经之阳会聚于头，五脏六腑之精气皆上注于头，故脑窍清灵聪明，人之视听言语、神志思维、运动功能正常，若水瘀阻塞脑络，重浊之邪阻遏清阳，压迫脑髓，阻塞脑窍，脑窍不通失养失用，而致脑积水患者变证丛生：囟门逾期不合头颅大，颅缝开裂，头皮青筋暴露，语言不利，耳目失聪，神情呆滞，智力低下，运动发育迟缓等等。脑积水虽症状复杂，但因颅脑水瘀互阻，壅塞脑络，脑窍不通所致者具多，故其病机关键概括为“瘀血阻络，水湿停积，脑窍不通”。本病的治疗，当依据阳虚及有形之水邪没有去路的标本缓急，采取急则治其标，缓则治其本，标本同治、扶正祛邪。该患儿“水瘀互结、壅塞脑窍”证，正如《金匮要略》所说“血不利则为水”，积水不去，颅缝难闭，颅骨开解，即为“解颅”，故治疗上宜尊崇“急则治其标”的原则，当先去其实，后补其虚。水瘀消除，新血自生，气血上荣，脑髓得养，则头颅骨缝渐合，耳目渐渐聪明，神识清楚，生长发育转常。因此确定“活血化瘀，通窍利水”之治法，采用中药内服、外敷，结合针灸等综合治疗，以脑康灵胶囊作为基础用药，脑康灵胶囊方中用红花、川芎为君药。红花性味辛、温，归心、肝经，具有活血通经，散瘀止痛之功。川芎性味辛、温，归肝、胆、心包经，功能有活血行气，祛风止痛之效。红花性味辛、温，归心、肝经，具有活血通经，散瘀止痛之功。因“血不利则为水”，“治风先治血，血行风自灭”，故二药合用，共奏活血化瘀，熄风行水之功。方中用人工牛黄、地龙、石菖蒲为臣药，人工牛黄苦，甘，凉。归心，肝经，具有清心、豁痰、开窍、凉肝、息风、解毒之功。地龙性味咸、寒，具清热定惊，通络，利尿之功。石菖蒲性味辛、苦，温，归心、胃经，具有化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智之功，在本方中为佐药，开窍醒神益智，理气化湿。三药合用，共奏豁痰开窍，利水定惊，醒神益智之功。用茯苓皮为佐药，茯苓皮性味甘，淡，平，归心、脾、肺、肾经，有渗湿利水，益脾和胃，宁心安神之力，在本方中用茯苓皮，既佐助君臣药利水渗湿，又防止君臣药久服损伤脾胃，以保后天之本，达到祛邪而不伤正之目的。冰片为方中使药，其性味辛、苦，微寒，归心、脾、肺经，具有开窍醒神，清热止痛之功，引诸药归于脑窍。麝穿脑立通颗粒方用川芎、丹参为主药，共同发挥行气活血，活血化瘀作用，以全蝎祛风通络为臣药，协主药活血化瘀，以穿山甲、王不留、路路通、车前子为佐药，醒神通气、疏经利水，以麝香开窍，通络，散瘀为使药，引诸药归于脑窍。诸药为伍，使脑窍得通、经络疏畅、瘀血得除、积水自消而康复。再配合丹红益脑膏以加强开窍通络、化瘀利水之功，配合针刺、推拿、运动训练、语言训练、超声波理疗等以促进身体机能的恢复。内服、外用加康复的综合疗法使得积水得消，髓海得充，取得满意疗效。
智力低下医案
姓名：曲某性别：男年龄：3岁4月
地址：西安市灞桥区新筑街道杨贺村5组81号
就诊时间：2023年02月04日
主诉：发现反应差伴语言简单1年余。
病史：患儿自幼反应差，运动发育未见明显落后，无意识障碍、抽搐，无肌肉萎缩及感觉障碍。2岁时发现反应差，不会讲话，未重视。2岁8月时仍反应差，语言落后，仅有简单发音，未治疗。现3岁4月，反应差，认知理解能力落后，语言简单，仅能说1-2字简单字词，多动，安坐、等待能力差，现为求进一步治疗前来我院就诊，症见：反应迟钝、语言迟缓、神情呆滞、神思涣散，多动少静，易激惹，学习困难、双手抓物欠灵活，夜寐差，食纳可，大便正常，小便正常。
查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。专科查体：精神正常，表情欠丰富，意识清醒，体位自主，头围49.5cm，反应差，理解力差，记忆力差，注意力不集中，语言简单，能说1-2字简单字词，吐字不清晰，无计数力、计算力，观察力差，判断力差，想象力差，无创造力，学习能力差，生活自理能力较差，社会适应能力差，可与其他小孩玩耍，能完成简单的指令性动作，无刻板动作，四肢肌容积正常，肌力正常，肌张力正常对称，双侧肱二头肌反射(++)，双侧肱三头肌反射(++)，双侧膝腱反射(++)，双侧跟腱反射(++)，左踝阵挛(-)，右踝阵挛(-)，双侧Babinski征(-)，Kernig征(-)。舌质淡，苔少，脉细数。
辅助检查：
头颅CT示：未见明显异常
《0-6岁儿童发育检查报告》大运动DA23.4月、DQ58.5分，精细运动DA22.5月、DQ56.3分，适应能力DA22.9月、DQ57.2分，语言DA12.9月、DQ32.2分，个人社交DA18.2月、DQ45.4分。
《婴儿-初中学生社会生活能力评定》中获得8分。
诊断：中医诊断：五迟（肝肾不足证）
西医诊断：智力低下
治则：补益肝肾
治疗方法：1.口服龟鹿聪脑颗粒：半袋/次，每日三次，饭前温开水服用；2.针刺：智三针、四神针、脑三针、颞三针、百会、水沟、风池、哑门、内关、廉泉、肝俞、肾俞、悬钟、复溜、太溪，水沟、风池主用泻法，肝俞、肾俞用补法，余穴主用平补平泻法，每日1次，一周6次，每次留针不少于40分钟；3.配合言语训练、认知知觉功能障碍训练、感觉统合治疗、低频脉冲电治疗（2对电极）等，上法治疗3月。
二诊（2023年05月10日）：患儿反应较前改善，语言增多，词汇量增加，能说2-3字简单短语，注意力较前改善，但课堂常规差，安坐、等待等能力差。根据患儿病情继续给予上述治疗方法治疗3个月。
三诊（2023年09月05日）：患儿认知反应较前改善，词汇量较前丰富，能说4字以内简单短语，可自主表达自己的意愿，多动减少，视觉注意时长明显延长，课堂常规提高，安坐、等待、听者等明显改善，能按规则参与集体游戏，记忆力，思维能力，创造力明显改善。根据其病情继续上述治疗方法1疗程（3个月）后，患儿语言较前丰富，可背诵简单诗词，课堂常规较好，能主动与他人简单交流，可适应幼儿园集体学习生活。
按语：患儿由于先天胎禀不足、肾精亏虚、髓海失养所致。肾为先天之本，藏精生髓，脑为髓海，为“精明之府”“元神之府”；肾精不足，精血乏源，髓海失充，则见智力不聪，反应迟钝，神情呆滞；又“肝肾同源”，肾精不足，肝血化生乏源，血虚生风，则见胆小易惊，易激惹等；又肾主骨生髓，主生长发育，肾精不足，骨髓失于濡养而见发育迟缓软等症；舌质淡，苔少，脉细数弱均是肝肾不足之像。本病属中医五迟范畴，证属肝肾不足证。故治疗以补益肝肾为法。口服药物龟鹿聪脑颗粒，以补肾填精、益髓聪脑。方中龟鹿二胶为血肉有情之品，峻补精髓，鹿胶偏于补阳，龟胶偏于滋阴，两胶合力，沟通任督二脉，益精填髓，有“阴中求阳”之义，共为君药。熟地滋肾益精、以填真阴，山萸肉滋肾养肝涩精固肾，山药补脾益阴、滋肾固精共为臣药，丹皮泻肝之浮火，泽泻泻肾降浊。枸杞、黄精增强补肾益精之功，伏神、远志、菖蒲共用以补益心脾、交通心肾、宁心安神，心脾肾同治，助力益髓聪脑之功。
因本病病位在脑，头皮针针刺,可改善局部脑组织的供血供氧，促进受损神经细胞功能恢复，加强大脑皮层的整合协调作用，故针刺以智三针、四神针、脑三针、颞三针等头部取穴为主。在传统治疗的基础上再配合现代康复训练。药物内服、针灸结合康复的综合方案的运用，发挥了其之间的相互协同作用，以共同达到补益肝肾，开窍通络，启智障的作用。最终能够达到促进患儿的智能、情感、认知、语言、记忆、社会交往等功能的改善的目的。从而取得了较为满意的疗效。