时间：2024-03-08
肺部多重耐药菌感染病例
病例1
患者，男，48岁，2014年7月21日初诊。主诉：意识不清伴四肢僵硬活动不灵7月余，发热3天。意识不清，呈植物状态，四肢僵硬，活动不灵，牙关紧闭，持续高热（体温：39.6℃），出汗热不退，咳嗽，气管套管植入，痰多，色黄质稠，有睡眠觉醒周期，双眼可自动睁开，小便色黄，大便多日未下。舌质红，苔黄厚，脉弦大而滑。外院痰培养+药敏实验示：（1）菌珠：金黄色葡萄球菌；（2）药敏：多重耐药菌。中医诊断：1.神昏病（痰热蒙窍）；西医诊断：1.持续植物状态；2.肺部感染(多重耐药菌)。在基础治疗（气管湿化、雾化、肺部超短波、机械震动排痰等）上加中医辩证，予以通腑泻肺，清热生津，方用大承气汤合白虎汤加减。处方：生石膏30g(先煎)，知母10g，粳米15g，芒硝12g(烊化)，大黄12g(后下)，枳实10g，厚朴12g，甘草6g，丹参15g，桃仁12g。7剂，1剂/d，水煎400mL，分早晚鼻饲温服。1剂下，患者即排出大便600ml，体温降至38.5℃。3剂后，体温降至37.7℃，气管套管排出大量黄色稠痰。2诊：2014年7月28日。患者痰色白稍黄，质稀，体温37.2℃，舌质红，苔白腻，脉弦滑。辨证属痰浊蘊肺，治以健脾化痰，宣肺止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加减。处方：法半夏10g，陈皮15g，白芥子6g，瓜蒌15g，川贝10g，茯苓20g，桔梗15g，厚朴10g，苏子10g，莱菔子10g，炙甘草6g，丹参20g。5剂，1剂/d，水煎400mL，分早晚鼻饲温服。5剂尽，患者体温正常，咳嗽基本消失，痰量少，易咳出，大便通畅，一日一行，两天后痰培养阴性。
按语：宋师认为本例患者中年男性，意识不清7月余，长期卧床，长期气道开放，易反复感受外邪，宿痰与外邪相搏，痰浊蕴肺，瘀阻肺络，日久化热，而成肺热病。患者初诊时高热汗出而不解，大便多日未下，咳嗽、痰多、色黄质稠，舌红、苔黄厚、脉弦大滑数，有身大热、汗大出、脉洪大之阳明经证，又有大便燥结多日未下的阳明腑实之证。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，在痰热盛极、腑气不通之时，给予通腑、泻热、清热生津、涤痰之药物。方用大承气汤合白虎汤，方用石膏以透热出表，以除阳明气分之热，知母与之相合以助清肺胃之热，且滋阴润燥救已伤之阴津，粳米与甘草相合以益胃生津。大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，芒硝泄热通便，软坚润燥，以除燥坚、枳实、厚朴以行气通腑，四药合用以泻热通便，荡涤肠胃。取“脏实者，泻其腑”之意，使痰热从大便而出，通腑以降肺，从而达到清肺热，化痰浊，止咳喘之功。肺朝百脉，病久入络，故加入桃仁以活血、润肠、通便，加丹参活血，使肺瘀除，肺络通，亦为活血通络。配以白虎汤清阳明之热，存阳明之津液，使承气之下而不伤正。2诊时，患者诸症可见肺热腑实已去，仍有痰湿壅肺之象，故继以二陈汤合三子养亲汤加减以健脾化痰止咳平喘而善后以获效。
病例2
患者，男，57岁，2015年4月8日初诊。主诉：外伤后意识不清1年余，反复发热咳痰1周。入院症见：意识不清，反复发热，早晚体温37.5℃，午后高达39.7℃，持续3-4小时，咳痰量多，痰液黄稠，不易咳出，偶有肢体抽搐，鼻饲饮食，大便干结，数日未解，舌质红，苔黄燥，脉滑数。外院痰培养+药敏实验示：（1）菌珠：粘质沙雷菌，铜绿假单胞菌；（2）药敏：多重耐药菌。中医诊断：神昏（痰热蒙窍）；西医诊断：（1）持续植物状态；（2）肺部感染(多重耐药菌)。在基础治疗（气管湿化、雾化、肺部超短波、机械震动排痰等）上加中医辩证，治以通腑泻肺，清热化痰，方用大承气汤加味。处方：生大黄30g(后下，芒硝20g(烊化)，厚朴12g，枳实12g，胆南星12g，全瓜蒌18g，石膏30g，杏仁15g。5剂，1剂/d，水煎400ml,分早晚鼻饲温服。2诊：2015年4月14日。患者热退，大便通畅，痰量明显减少。原方基础上生大黄改为酒大黄15g,芒硝15g,继服5剂后，患者体温正常，咳嗽基本消失，痰量少，再次行痰培养检查示“无致病细菌生长”。
按语：本例患者中年男性，颅脑创伤后意识不清1年余，长期卧床、气管切开，反复感染，而致多重耐药菌感染，此属“本虚标实”之证。本例患者除咳痰量多，痰液黄稠，不易咳出，舌质红，苔黄燥，脉滑数之痰热壅肺之证外，其具有反复发热，早晚体温37.5℃，午后高热（体温升高达39.5℃），且持续3-4小时的日脯潮热特点。结合《伤寒论》六经欲解时，阳明病欲解时为“从申至戌上(15时至21时)”的时段，宋师认为其欲解时亦可以理解为相关时，此患者高热的时段即为阳明病欲解时。综合辨热、辨舌、辨脉、辨痰、辨便大便燥结，多日未下诸症之特点，辨其为阳明腑证。结合肺与大肠相表里的理论，故本例患者在治疗上以大承气汤为基础方以通腑泻肺，加胆南星、瓜蒌、石膏以清热化痰，诸药合用共奏通腑泻肺，清热化痰之治疗目的。2诊时患者热退、大便通畅、痰量减少，热势已减退，故将通腑泄热力强之生大黄改为性缓之酒大黄，并将其与芒硝剂量均调整为15克，减缓其泻下之力。通过通腑泻肺、清热化痰之法，使其在临床症状得以改善的同时，细菌培养也随之转阴，从而收效。本例日脯潮热与大便燥结不下为其辨证之要点。
眩晕病例
病历3
患者黄某，女，71岁。初诊:1986年8月14日，眩晕，视物不清，心悸，时有短暂性全身麻木及失聪，手足逆冷。舌淡红，苔黄，脉弦细数。血压190/110mmHg，有高血压病史19年，服中西药无效。中医诊断眩晕:阴虚肝热，经络失和。治法:清热平肝，疏通经络。处方:生决明(先煎)24g生牛膝10g杭菊花10g双钩藤(后下)10g地龙10g生海蛤壳18g竹茹18g金银藤18g蒲公英18g滑石18g甘草10g此后以上方为基础或加人远志、炒酸枣仁、何首乌藤、炒山楂等，前后服药百余剂，病情维持基本稳定。症状基本消失，血压稳定在150/90mmHg左右，恢复正常工作。
按语：本案患者肝肾亏虚，故视物不清、失聪;阴虚阳亢于上，故眩晕;阴虚则热，虚热扰心，故心悸;阴虚亏虚，不能濡养全身肌肉，气血供养不足，故全身麻木;经络失和，故手足逆冷;舌淡红，苔黄，脉弦细数。故此为阴虚肝热、经络失和之证，治以清热平肝、疏通经络为法。方中生石决明入肝经，清肝潜阳，质重镇降;菊花质轻气薄，可上升至头部，平肝息风，与生石决明相配，一升一降，共奏清肝养阴之功。钩藤能清肝热、平肝阳，对于肝风内动、肝火。上炎的眩晕疗效显著;生牛膝功擅苦泄下降，能引血下行，降上炎之火，与钩藤相配，可升可降，平肝息风，调和气血;远志、酸枣仁、何首乌藤交通心肾，调和阴阳，养心安神定志;竹茹清诸经之热，化湿除烦止呕，开发中焦，调畅气机;金银花、蒲公英能清经络中的风湿热邪，疏通经络;地龙清热通络;生海蛤壳清热利湿，化痰散结通经络;六一散畅利二便，给湿热之邪以出路。
慢性意识障碍（植物人）病例
病历4
骆某，女，35岁，住院号：58519.主因“意识不清1月余”于2021年3月18日入院。患者于1月前因左侧丘脑出血破入脑室，急行脑室穿刺微创引流术，术中突发呼吸心跳骤停，经抢救后呼吸心跳恢复，后因肺部感染气管切开呼吸机辅助通气，经上级医院治疗20天生命体征平稳转普通病房治疗10天，现为求促醒治疗转我中心治疗。刻下症见：神昏聩不识人，形体偏胖，肢体失用，便溺不知。面色晦暗，气管切开，痰多质粘色白，脘腹胀满，舌质红，舌下瘀点（+++），苔白厚腻，脉弦滑。查体：呈植物状态，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，双侧睫脊反射存在，双上肢肌力增高，以右侧明显，双下肢肌张力低，右侧肱二头肌腱反射（+++），右侧膝腱反射（+++），左侧肱二头肌腱反射、膝腱反射（++），双侧掌颌反射（+），双侧Hoffmann征、Babinski征（+），颈软，无抵抗。辅助检查：头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室术后改变，脑干低密度灶（2021.3.18本院）；GCS评分：E4V1M3=GCS7T；FOUR评分8分（2021.3.18本院）。入院诊断：中医：1.神昏病（痰瘀互结，脑窍壅塞证）2.中风-中脏腑（痰瘀互结，脑窍壅塞证）。西医：1.持续植物状态2.脑出血（恢复期）3.肺部感染4.气管切开。入院后基础治疗上加中药治疗，根据中医辨证治疗原则：涤痰化瘀，开窍醒神。方选涤痰汤合通窍活血汤加减。橘红15g胆南星12g半夏12g枳实10g茯苓10g石菖蒲10g竹茹10g桃仁10g红花10g川芎6g酒大黄10g麝香0.1g(冲服）老葱3根生姜3片，水煎400ml，分早晚胃管注入，日一剂。服1剂后，患者大便出黑色粘性大便约600ml,腹胀消失；服3剂后，患者从气管排出大量黄色粘痰，左手有握持动作，服7剂后，患者偶有眼睛追视，痰明显减少，舌质红，舌下瘀点（++），苔薄白，脉弦。根据病情变化，调事方为通窍活血汤加减。桃仁10g红花10g川芎6g赤芍10g麝香0.1g(冲服）老葱3根生姜3片当归10g远志10g肉桂3g石菖蒲10g郁金10g甘草6g,水煎400ml，分早晚胃管注入，日一剂，服3剂后，患者意识明显改善，能张口，能抬起左手；服7剂后，患者能完全执行指令，用左手数数等。患者意识完全恢复，FOUR评分12分
按语：本例患者为青年女性，虽然发病一月余，因年轻体质偏胖，加之卧床一月余，早期（3个月以内），主要表现昏迷，烦燥，高热，抽搐，四肢强直，痰黄而粘等，主要病机为痰热上扰，清窍蒙闭，神明失司。患者仍表现以痰瘀互结之实证为主，脘腹胀满，浊气不降，痰瘀蒙窍，脑窍壅塞，故神昏不识人。故选方涤痰汤合通窍活血汤加减治疗，患者腑气通，浊气降，痰邪祛，清灵脑窍渐通；患者本为离经之血瘀阻脑窍，因此:痰邪袪后，选用通窍活血汤加减，活血化瘀，启闭开窍，患者意识逐渐转清。本案例治疗很好的应用了“脑为清灵之窍，窍易闭”理论，不识为一绝佳案例。