时间：2024-03-08
刘某。性别：男。年龄：3岁5个月。
地址：延安市志丹县保安镇朝阳街66号。
就诊时间：2013年03月15日。
现病史：患儿G1P1，足月顺产，生后有缺氧窒息病史。运动功能发育正常。1岁9个月患儿无意识叫"狗狗"等词组。2岁后家属发现患儿不言语，不与人交流，逐渐多动，反应差。至今不能言语，不与人交流，性格孤僻，喜欢小汽车及细小玩具，急躁易怒，多动、注意力不集中，反应较差，可完成简单指令。食纳尚可，夜寐稍差，二便调。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。
现症见：目光对视短暂，行为怪异，自我行事，兴趣狭窄，选择性注意力，理解力差，不能言语。
辅助检查：头颅MRI：脑白质发育不良。
病机：小儿体属“纯阳”，心常有余”、“肝常有余”。心火易亢，肝木易旺，木又生火。心藏神，言为心声，心肝火旺，扰乱神明，心神被郁则性格孤僻、兴趣狭窄，无语。肝藏魂，心神被扰动，则魂不守舍，躁动不安。
诊断：中医诊断：小儿孤独症（心肝火旺证）。
西医诊断：孤独症谱系障碍
治则：清心平肝，安神定志。
治疗经过：针药并用，结合现代康复、特殊教育。
方药：静帅康胶囊（院内制剂）。基本处方：天麻、白芍、酸枣仁、五味子、郁金、甘草、钩藤、龙胆草、珍珠母、栀子、夏枯草、生龙骨。每次4粒，每日3次。
针刺：百会、四神针、定神针、语言一区、二区、三区、手智针、智三针、心俞、肝俞、神门、行间。刺法：头针平刺进针，紧贴骨膜行针，针深近25mm，以抽气法运针10次，行强刺激，留针2小时，留针期间坚持带针康复功能训练，体针采取平补平泻，不留针，每天治疗1次，每周6次，3个月为1个疗程。
治疗结果：坚持治疗60天后，家长反应患儿情绪明显好转，注意力较前集中，继续治疗3个月后，患儿开始说话，可以简单对答。半年后回访，患儿语言明显增多，内容较前丰富，可以上幼儿园。
辩证思路：此例患儿性格孤僻，不与人交流，不能言语，兴趣狭窄，急躁易怒，多动、注意力不集中，反应较差，舌尖红，苔薄黄，脉弦数。证属心肝火旺。小儿脏腑薄弱，具有“肝常有余、心常旺”的生理特点。肝属木，心属火，木生火，心肝火旺，扰乱神明，心藏神，言为心声。当心神被抑则性格孤僻、无语；肝藏魂，心神被扰动，则魂不守舍，心神涣散，躁动不安，乱语。舌为心之苗，心气通于舌，舌才能柔软灵活，语言流利。肝开窍于目，“肝”的功能影响视觉。这都与“肝”的异常密切相关。
本例以心肝火旺为主要矛盾，因此治疗应从清心平肝入手，通过清心平肝，自能达到安神定志，言语自出之目的。口服静帅康胶囊益阴安神，熄风潜阳，可使心火得清，肝阳得平而阴平阳秘。针刺头针配合体针辨证取穴清心平肝，安神定志，开窍启闭使脑窍得开，心神统一，神自守摄，改善患儿的异常行为及言语障碍功能。配合现代康复、特殊教育直观训练，通过医教结合综合干预使患儿在非言语交流、言语交流、情感表现、与同伴交往、活动性等方面有所改善，减少不良行为的产生，疗效明显。