时间：2024-03-08
滋水肾清肝饮合二至丸化裁治疗不寐病医案
患者张某，女，65岁。初诊日期：2023年3月17日。
主诉：失眠、健忘，胸胁胀痛２年，加重１年。
现病史：患者近２年胸胁胀痛无定处，疼痛每随情志变化而增减，胸闷不适，善太息，纳呆，月经紊乱，头晕乏力，腰酸腿困，曾服中药治疗后症状有所减轻。近1年诸症加重，伴心烦易怒，失眠惊悸，健忘，口干而不欲饮，两目昏花，视物不清，头晕耳鸣，烘热汗出。现月经已4月未至。舌黯红、苔薄，脉细弦。
中医诊断：1.不寐2.胁痛
证候诊断：肝气郁结、肝阴不足
治法：养阴柔肝，滋阴补肾
方药：滋水肾清肝饮合二至丸化裁
处方：方药熟地黄、茯神、丹皮、女贞子、墨旱莲各15g，当归、泽泻、白芍、柴胡、香附各12g，生山栀、山茱萸各10g，怀山药、炒枣仁、夜交藤各30g，6付，一日一剂，加水500ml，煎至200ml，倒出药汁后再加水分500ml，煎至200ml，两次兑匀后分早晚服。告知患者疾病可治，分析情感致病之理，令其心情开朗，提高其战胜疾病的信心。
二诊：服药后睡眠改善，烘热汗出减轻，觉胸闷不适，善太息，耳鸣，舌黯红、苔薄，脉细弦，继服上方加檀香、降香各９g、磁石、合欢花各30g调理3个月，诸症悉除，随访至今未再复发。
按语：祖国医学认为绝经前后，肾气渐衰，冲任亏损，精血不足，天癸将竭。肾精不足，水不涵木以致肝热内郁，肝肾阴虚，精血不足，气血阴阳失衡而发病。若患者情绪易于波动，忧郁、思虑、恼怒诸方面常交错为患，百病皆生于气，因郁而发。治疗当滋补肝肾，养阴泻火，调肝扶脾，使阴平阳秘，肾水充足而痊愈。滋水清肝饮中的六味地黄丸滋阴补肾;当归、白芍养血柔肝;柴胡配山栀理气疏肝、清散郁火;丹皮、山栀、生地不但有助当归、白芍、柴胡、丹参养血舒肝之功，还能补肝体以和肝用，如是则体用兼顾，肝脾同治;炒枣仁养心安神除烦，常用于阴虚多汗，心烦不寐之更年期妇女，为治疗虚烦、惊悸不眠之良药。
柴胡温胆汤加减治疗郁病医案
赵某某，性别：男，13岁。初诊日期：2023年6月17日
主诉：精神情绪不宁3月余。
现病史：患儿在生病前学习成绩一贯优良，3月前因家中父母生意发生变故，经济情况不佳，逐渐出现精神委靡，少言寡语，烦躁失眠，幻听恐惧。先后西药镇静，口服奥氮平丙戌酸钠等抗精神病治疔，疗效不佳，随后又在西安市精神卫生中心住院综合干预1个多月，病情未见好转，为求进一步诊治，经人介绍转求宋老师诊治。刻下症见：精神呆滞，两目直视，眼神不宁，少言寡语，夜寐不安，时而烦躁，甚则夜间出走，食纳少，大便不快，脉弦实稍数，舌苔黄白厚腻。
中医诊断：郁证（肝郁化火、胆胃湿热）
治法：清肝泻火，化湿和胃
方药：柴胡温胆汤加减
处方：柴胡10g，大子参15g，黄芩10g，黄连6g，法半夏10g，郁金10g，茯苓15g，枳売10g，竹茹15g，陈皮10g，石菖蒲10g，远志各6g，虎杖15g，胆南星6g。7剂，每日1剂，每剂水煎两次，取汁400m1，分2次温服。嘱咐家长进行心理疏导，多陪伴，减少负面情绪的影响。
二诊：药后患儿精神状态有明显好转，双目有神，睡眠较前改善，心情較前平静，食纳增加，临经前情绪波动减轻，大便正常。坚持效不更方，上方基础上加用攻瑰花6g以清肝疏肝，再投7剂。
三诊：药后精神状态改善显著，心情平和，语言增多，睡眠稍差，舌质淡红，苔薄白，上方去虎杖、胆南星，加合欢皮10g、夜交藤10g以解郁安神，再服14剂。
四诊：药后患儿病情平稳，未在复发，上方合甘麦大枣汤治疗3月后复学，成绩逐渐上升，病未复发。
按语：随着社会经济的不断发展，生活水平不断提高，社会环境和家庭环境对人们的影响越来越明显，其中抑郁症、焦虑症、睡眠障碍等诸多精神心理性疾病也越来越多，在儿童及青少年中已不鲜见。该患儿因为家庭突发变故，导致精神抑郁，肝气郁结，肝郁化火，扰乱心神则出现精神呆滞，两目直视，眼神不宁，少言寡语，夜寐不安，时而烦躁。肝气郁结，影响脾胃运化功能，胆汁排泄失常，水湿与胆热互结，中焦气机升降失常，故食少，大便不爽。宋老师指出关于柴胡温胆汤的临床硏究有很多报道，常用以治失眠、情绪紧张，或忧郁，冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痢等众多疾病，只要符合肝都化火、胆胃湿热的病机，在一定的阶段用之均能异病同治，取得明显的疗效。
血府逐瘀汤治疗不寐病医案
夏某某，女，46岁。初诊日期：2023年10月14日
主诉：寐差伴耳鸣2年余
病史：患者2年多来难寐、眠浅、多梦纷纭，又每早醒于凌晨3点到4点。伴耳鸣，多汗，口苦，腰酸，舌淡暗，苔薄，左脉沉涩。
中医诊断：不寐（气滞血瘀）
治法：活血通窍，枢机安神
方药：血府逐瘀汤。
处方：酒当归10g，大生地黄12g，桃仁泥15g，杜红花10g，炒枳壳15g，赤芍10g，北柴胡10g，玉桔梗10g，炙甘草10g，大川芎10g，怀牛膝10g。7剂。
二诊：服上方后睡眠好转，上半夜眠尤安，汗出减少，仍有耳鸣多梦，舌淡红，苔薄，脉沉。上方加石菖蒲6g，灵磁石(先煎)24g，小茴香6g。7剂。
三诊：上方后睡眠转佳，易入睡，梦较前少，时有早醒，早醒时间推至4－5点，汗出减少，耳鸣减轻，头晕目涩，纳可，便调，舌淡红有裂纹苔薄，右脉沉涩。上方加紫丹参15g。7剂。
四诊：患者诉服上方后睡眠明显好转，容易入睡，寐无梦，已不再早醒，汗出、耳鸣目涩均向愈。嘱停服中药。
按语：清·《医林改错》明言血府逐瘀汤主治夜睡梦多、夜不能睡、夜不安者等睡眠障碍诸症。顾教授认为血府逐瘀汤实有四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成，其中四物汤补血活血，治在少阴，四逆散疏肝理气，治在少阳，桔梗、牛膝，升降相因，重在调畅气机，综观全方，乃少阳、少阴转枢妙方。该患者难寐，早醒分别为阳明、厥阴不阖。血府逐瘀汤虽非直接调治阳明、厥阴而临证多有佳效，考虑是否少阳、少阴得枢，则开阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤，故能取效。
柴芩温胆汤加减治疗眩晕医案
患者李某某，女，30岁。初诊日期:2023年10月28日
主诉：间断性头晕半年余。
现病史：半年前无明显诱因出现头晕不适，伴有头重闷，昏昏沉沉，自觉行走不稳，无恶心呕吐、无视物旋转及黑蒙，多方求治，至某三甲医院行头颅MRI检查未见异常，视觉诱发电位，经颅彩色多普勒等检查均未见异常，先后服用盐酸氟桂利嗪等改善血管痉挛及微循环药物后，效果不佳。又在某国医馆服中药煎剂等效果一般，加之影响患儿学习，病久不愈，心情烦躁不安，夜间休息差，病情加重，经介绍来我院求治。刻下症：头晕头昏，走路不稳感，无天旋地转，无恶心呕吐，不欲闻人声、电视声，心烦急躁，口苦，入睡难，身困乏力，眼胀眼痛。纳食可，二便调。舌质红，苔薄腻，脉弦数。
既往史：平素血压偏低,2年前曾有过一次低血压性晕厥。
体格检查：血压90/60mmHg，心肺腹检查(-)，神经系统检查(-)。
辅助检查：头颅及颈部核磁共振(-)、视频眼震图(-)、经颅彩色多普勒超声(-)脑电图检查(-)。
中医诊断：眩晕病（肝胆气郁，痰火扰心）
治法：清热平肝，解郁化痰。
方药：柴芩温胆汤加减
处方：醋柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，茯苓15g，炒枳实10g，竹茹15g，炒白术15g，陈皮6g，夏枯草10g，天麻10g，钩藤10g后下，珍珠母30g先煎，炙甘草6g。每剂加三片生姜，五枚大枣为引。5剂，水煎服400m1，分早晚温服，每日1剂。
二诊：诉服5剂后头晕减轻十之七八，心烦、眼胀不显，乏力口苦减轻，睡眠好转，二便可。舌质淡，苔薄白腻，脉弦。自觉上方效佳，守原方继服5剂。水煎400ml分早晚温服，每日1剂。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。
三诊：头晕不显，口微苦，余症平。舌质淡，苔薄白腻，脉弦。原方去夏枯草，加黄连3g，桑叶20g。5剂。
按语：该患者为青年，以头晕为主要症状，属于中医“眩晕病”范畴。中医历来认为“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”，此案得之。该患者辗转多家大医院，相关检查排除器质性病变，符合西医“头晕”的诊断，且证候颇为典型，辨证属肝胆气郁，痰火扰心，兼有肝阳偏亢等表现，予柴芩温胆汤酌加平肝滋肾之品，思路简单，辨证对路，收效满意。其中柴胡、黄芩为对药，有清泻胆腑之热，疏泄肝胆气郁，宣通畅达三焦气机之功。温胆汤主治胆郁痰扰证，《三因极一病证方论·虛烦证治》载温胆汤：“治大病后虛烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。”温胆汤后世衍化较多，如黄连温胆汤、十味温胆汤、涤痰汤、蒿芩清胆汤等。大凡能经得起复制的疗效都是中医学里的精华，温胆汤治疗眩晕病临床已广为应用。中医注重个体差异，循证而行，自与病机相会，有是证，则用是药。