医案整理（王辉）

时间：2025-08-05

医案一
患者信息：惠某，女，3岁11月，陕西省咸阳市三原县嵯峨乡洪水村186号。就诊时间：2023年10月15日。
主诉：发现右侧肢体活动不灵1年余。
现病史：患者生后有“结肠闭锁（Ⅲ型）、升结肠穿孔、回肠狭窄”病史。家属于4月龄时发现患儿右手持续握拳状态，右手抓物意识欠佳，右足活动不灵，当时未予重视，患儿5月龄不会翻身，6月龄不会靠坐，复查肠道术后病情时，行头颅B超示：“双侧脑积水”，右下腹彩超示：“横结肠肠壁不均匀增厚”。遂就诊儿保科行相关检查，行《儿心量表》评估提示中重度发育迟缓，诊断为“发育迟滞”，1年前就诊我科，行头颅MRI检查提示发育异常，行“运动、水疗、内科疾病推拿治疗、低频脉冲电治疗”1月余后患儿目前竖颈较前稳，可拱背坐1分钟余，此后4次就诊我院行中西医结合康复治疗，治疗后患儿腰背部力量及右下肢肌张力改善，可独站及行走，行走时呈偏瘫步态。现患儿家属为求进一步诊疗，再次就诊我院。
查体：患儿神志清，精神可，追视、追听灵敏，呼名有眼神回应，可听懂简单指令，语言简单可说“爸爸、妈妈、爷爷、不要”等词，会翻身，可四点支撑，坐位下可玩玩具，右手握拳情况较前改善，右侧肢体力量较左侧欠佳，可独站及行走，行走时呈偏瘫步态，不能独自由低位到高位转换，食纳可，二便正常，夜休可。发病以来有特殊容貌，无特殊体味，既往无抽搐发作。
诊断：中医诊断：五迟-行迟、语迟,肝强脾弱证。西医诊断：偏侧痉挛型脑性瘫痪
治法：柔肝健脾，益气养血。
方药：完善入院各项血、尿、粪常规检查及肾功、乙肝五项、丙肝抗体、甲功五项，查《粗大运动功能测试》、《GESELL》评估测试。给予内科疾病推拿治疗、小儿捏脊治疗、普通针刺20穴位、中医定向透药（2部位）：右上肢：手三里、外关，右下肢：伏兔、足三里，每天1次，以柔筋通络。康复治疗给予偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、低频脉冲电治疗、电子生物反馈训练每天1次以促进大运动发育，作业疗法、手功能训练每天1次以改善右手抓握功能,言语训练、认知知觉功能障碍训练以提高认知，促进语言发育。
治疗结果：经治现患儿呼吸道感染症状已痊愈，右侧肢体活动较入院时灵活，可独站及行走，行走时呈偏瘫步态，右手抓物较入院时稍灵活，可辅助左手持物，可发“爸爸、妈妈、妹妹、阿姨”等音，吐字欠清晰，可听懂简单指令，能用肢体语言表达意愿。
下一步诊疗计划：康复治疗继续以改善右侧肢体运动功能，提高认知及语言表达能力，康复目标调整为：改善行走姿势，可独自低位到高位转换，可平稳独走10-20米，可有意识用1-2字表达意愿，可执行简单一步指令。


医案二
患者信息：杨某，男，15岁，陕西省宝鸡市眉县马家镇杨家村十组13号，就诊时间：2023年10月09日。
主诉：发现反应差、言语简单11年。
现病史：3岁时家属发现患儿反应差、言语简单就诊于西京医院，查颅脑CT示：“颅骨及颅内结构未见异常”；智力测试示：动作能47分，言语能33分，应物能39分，应人能33分，诊断为“智力低下”，给予口服“蒲参益智胶囊”，并给予静滴“单液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”、“奥拉西坦注射液”及“注射用鼠神经生长因子”肌肉注射（具体用量不详），间断治疗1年余，治疗后患儿词汇量较前略增加。患儿自2014年起多次就诊于我院，均诊断为“智力低下”，给予普通针刺、言语训练、认知知觉功能障碍训练、隔物灸法等综合康复治疗。经治疗患儿反应较前好转，理解能力较前提高,生活自理能力较前进步，现为求进一步治疗再次我院就诊，门诊以“智力低下”收治入院。
查体：智力落后，反应差，语言简单，能讲1-2字短语，发音不清晰，学习能力差，可完成简单指令，能指认常见生活用品，跑跳完成差，运动协调性差。发病以来无抽搐发作，运动及语言功能无倒退，毛发无黄染，全身无异常气味，小便无特殊臭味，食纳可，夜寐安，汗出无异常，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
诊断：中医诊断：五迟-语迟，心肾两虚证。西医诊断：智力低下
治法：补肾养心、益精填髓。
方药：入院后根据患儿病情，中医治疗以补肾养心、益精填髓为法，口服聪脑益智胶囊1.2g，3次/日，穴位注射乙酰谷酰胺0.1g，1次/日以营养脑神经，给予隔物灸法、穴位贴敷治疗、手指点穴（10穴位）、小儿捏脊、普通针刺30穴、电针2组、中医定向透药疗法及子午流注开穴法等综合治疗。康复给予作业疗法、手功能训练、感觉统合治疗等综合康复以改善患儿生活自理能力，提高肢体协调性。患儿曾患上呼吸道感染，经对症治疗已痊愈。患儿患龋病，经对症治疗，症状消失。
治疗结果：患儿经治疗，指令完成度较前好转，生活自理能力改善，表达需求能力提升。
注意事项：加强家庭康复训练，以生活自理能力训练及日常认知训练为主；调饮食，避风寒，畅情志，慎起居；如有不适，及时就诊。


医案三
患者信息：欧某，男，3岁3月，陕西省西安市雁塔区中和路1号4栋1单元19层2号。就诊时间：2023年07月03日。
主诉：发现反应差、不会说话2年余。
现病史：患儿出生后1个月家属发现反应差，不能短暂抬头，家属未予重视。1岁半时患儿反应差，无自主语言，不会独坐，不能独站及行走，就诊于西安市儿童医院，诊断“精神运动发育迟滞”，给予行小儿推拿、作业疗法、手功能训练、运动疗法、低频脉冲电等综合康复治疗14天，患儿反应改善出院。4个月前因患儿反应差，无自主语言，不能独站及行走先后2次就诊于我院，给予针灸、推拿、艾灸、运动疗法、言语训练、认知知觉功能障碍训练等综合康复治疗，患儿反应改善，可独站及扶走后出院。现患儿反应差，无自主语言，不会爬，可独自行走，行走时呈蹒跚步态，今为进一步诊治再次来我院就诊，门诊以“中医诊断：五迟-语迟（脾肾两亏证）；西医诊断：发育迟滞”收入院。
查体：反应差，理解力差，可认人，无自主语言，可无意识发“爸爸、妈妈、哥哥”等音，能进行简单大动作模仿，可听懂部分简单指令，双手抓物差，拇食指不能对捏，仅可大把抓握，可撑手坐，坐位平衡性稍差，不会腹爬，可四点支撑，不会四点爬，扶站时双足轻度外翻。发病以来小便无异味，全身无皮疹，身体无异常气味，运动功能无倒退。食纳可，夜休可，二便调。
诊断：中医诊断：五迟-语迟，脾肾亏虚证。西医诊断：发育迟滞
治法：健脾补肾、生肌壮骨。
方药：查血、尿、粪常规及肝功、肾功、乙肝五项、丙肝抗体检查，查《盖塞尔智力发育测试》、《粗大运动功能评定》等康复评估。以“健脾补肾、生肌壮骨”为原则，给予内科疾病推拿、小儿捏脊、隔物灸法各一日一次。因患儿年幼，家属拒绝针刺治疗，故暂不予普通针刺。以促进脑发育，改善脑功能为原则，给予运动疗法、电子生物反馈、言语训练、认知知觉功能障碍训练、中频脉冲电治疗（3部位）各一日一次，以改善患儿运动功能，提高认知，促进语言发育。加强营养，调节饮食，重视教育培训。患儿应有专人陪护，以防止摔伤意外。康复训练应在医生指导下进行。
治疗结果：经治现患儿可平稳行走，行走姿势较入院时改善，可低位到高位转换，反应较前稍改善，无意识发音较入院时增多，可听懂部分简单一步指令。
注意事项：继续进行家庭康复训练以改善患儿肢体协调性，提高认知理解能力；给予调情志，节饮食，慎起居；定期复诊，如有不适，随时来院就诊。


医案四
患者信息：冯某，女，1岁7月，陕西省靖边县宁条梁镇柳桂湾一村东园则村小组070号。就诊时间：2023年02月28日17时54分
主诉：发现反应差、运动落后1年余。
现病史：患者出生时有缺氧史，生后即转入新生儿科，诊断为“1.新生儿缺氧缺血性脑病；2.新生儿肺炎”，住院15天后病情好转出院。出生后3个月家属发现反应差，不会翻身，家属未予重视。7个月时患儿反应差，不会翻身，就诊于西安市儿童医院，诊断“发育迟缓”，给予行小儿推拿、运动疗法、水疗、蜡疗、低频脉冲电等综合康复治疗7天，患儿症状改善不明显出院。患儿8个月时因反应差，不会翻身，无咿呀发音就诊于西京医院，诊断同前，给予口服“洋参龟灵口服液”、“脑源口服液”、“维生素B1片”等（具体用法及剂量不详）2个月后患儿反应稍改善。患儿10个月时不会翻身于当地医院行康复治疗（具体不详）15天，患儿运动功能改善，可翻身，不能独坐。患儿11个月时因反应差，不能独坐就诊于我院，给予普通针刺、推拿、小儿捏脊、隔物灸法、运动疗法、等速肌力训练、低频脉冲电、作业疗法等综合康复4个月，患儿反应改善，可无意识咿呀发音，可四点爬。现患儿反应差，无自主语言，不能扶站及扶走，今为求诊治再次来我院就诊，门诊以“中医诊断：五迟-立迟、行迟、语迟（心肾两虚证）；西医诊断：发育迟滞”收入院。发病以来小便无异味，全身无皮疹，身体无异常气味，运动功能无倒退。食纳可，夜休可，二便调。
查体：反应差，无自主语言，呼名反应差，可进行部分简单大动作模仿，不能听懂指令，双手抓物不灵活，可独坐，可四点爬，可跪坐，不能扶物站立及行走。
诊断：中医诊断：五迟-立迟、行迟、语迟，脾肾亏虚证。西医诊断：发育迟滞
治法：健脾补肾、生肌壮骨。
方药：查血、尿、粪常规，肝功、肾功、乙肝五项、丙肝抗体及《0-6岁儿童发育检查报告》、《粗大运动功能测试》等入院检查。以“健脾补肾、生肌壮骨”为原则，给予丹红益脑膏局部外涂，普通针刺20穴、内科疾病推拿、小儿捏脊各一日一次。针刺选穴如下： 主穴：水沟、百会、风池、哑门、通里、后溪、内关、印堂。配穴：脾俞、肾俞、腰阳关、环跳、委中、承山、昆仑、四神针、颞三针、智三针、运动区、足运感区。操作方法：水沟、风池、哑门、后溪穴主用泻法，脾俞、肾俞、腰阳关用补法，余穴主用平补平泻法，每天1次，每次留针不少于30分钟。以促进脑发育，改善脑功能为原则，给予穴位注射乙酰谷酰胺以营养脑神经，促进脑发育，给予运动疗法、等速肌力训练各一日一次，以改善患儿运动功能。中医调护：加强营养，调节饮食，重视教育培训。患儿应有专人陪护，以防止摔伤意外。康复训练应在医生指导下进行。
治疗结果：经治现患儿反应改善，呼名偶可与人对视，无意识发音增多，能进行部分简单大动作模仿，可四点爬，能扶站，可独站约3-5秒钟，不能独自行走，可扶物从低位到高位转换。呼吸道感染症状改善，无烦躁、哭闹等，下唇部疱疹消退，口腔溃疡面积减小。
按语：继续口服四季抗病毒合剂5ml，3次/日以清热解毒，利巴韦林喷雾剂局部外用以抗感染；继续进行家庭康复训练以改善患儿认知，提高运动功能，改善肢体协调性；调情志，节饮食，慎起居；定期复诊，如有不适，随时来院就诊。