病案记录（樵成）

时间：2024-03-08

医案记录（1）
参苓白术散加减治疗气阴两虚之厌食医案
患儿姓名：张世豪  性别：男  出生日期：2018年9月8日
就诊日期：2023年8月7日  初诊发病节气：入伏前4天
主诉：饮食差2周伴咳嗽1天。
现病史：患儿于2周前因外出吃混沌量较多，后出现不思饮食，曾间断给予健胃消食片、保和丸等口服治疗，稍有好转，但仍饮食较差，1周前家属查看患儿舌，其舌苔右侧中部无苔，伴有口腔轻微痛疼，未予相应治疗，现仍饮食差，昨日开始伴有轻微咳嗽，不伴有发热、烦躁、出汗等。
既往史：否认肝炎、结核等病史，否认外伤史。
过敏史：不详
体格检查：精神可，意识清，面色偏恍白，口唇色淡，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，腹部平软，无压痛及反跳痛，浅表淋巴结未触及肿大，触摸皮肤干燥发热，舌质偏红，苔薄黄，右侧中部无舌苔，面积约1cm左右。脉浮数。
辅助检查：头颅CT示：脑发育不良。
          胸部X线检查：未见明显异常。
中医诊断：厌食。
证候诊断：气阴两虚，纳运失常。
西医诊断：消化不良。
治法：补脾益气养阴。
处方：太子参10g（先煎）    白术8g     白扁豆10g     山药10g
     砂仁5g（后下）       麦冬10g    生地10g       黄芪10g
     薏苡仁10g            莪术6g     当归10g       木香6g
     陈皮10g              石斛8g
    上药3剂，水煎服200ml，分早晚两次服用，每日1剂。在口服药物基础上配合摩腹、艾灸等治疗。
二诊：患儿精神好，饮食较前好转，仍有轻微咳嗽，大小便正常，给予口服抗生素及化痰止咳颗粒，同时给予院内协定方“厌食方”（麝香、百药煎（药锅底）、大枣、皂矾（煅红）各等分，共研细末，红糖调拌后每日适量）口服治疗，并配合小儿捏脊，针刺，艾灸等治疗，10余日后饮食改善。
心得体会：该患儿主要因先后天均不足，先天不足则后天脾胃失于肾气温煦，后天脾胃不足则脾运胃纳失职，患儿则出现食欲不振，营养障碍，给康复治疗带来一定的困难。这种现象在脑瘫患儿中较为常见，而对于治疗方面，在老师的指导下，通过临床实践验证，其治疗需要注意的要点：欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而在运，治疗当以调理脾胃，扶助运化为主要的治疗法则，在中医治法中属于和法，要具有补中有消、消中有补、补不碍滞、消不伤正的特点。而我本人在前期以“补”为主的治疗方法，临床疗效较差，后在老师的指导下加入“消”之品，同时加用行气破血之品，主要考虑病久必淤的特点，临床效果大为提升。
该患儿治疗中首先以参苓白术散加味治疗，患儿脾胃气虚并有胃阴虚，所以治疗中在原方基础上减少渗湿药物，并加用益胃阴，活血，消食化积之品。后期继续用院内协定方治疗，该方中“麝香、百药煎（药锅底）、大枣、皂矾（煅红）”等在厌食临床治疗中的应用，主要是老师继承王氏流派的思想和方法，该流派提出“小儿疳积，多属胃滞脾虚，虚实夹杂”之证，且“土壅木郁，易动肝阳。”在治疗方面，总结抑肝扶脾，消积行滞的基本法则。在健脾运脾治疗的基础上合用麝香、百药煎（药锅底）、大枣、皂矾（煅红）等，为该流派王秀春王老先生的经验用方，临床疗效显著。
对于厌食，在药物治疗的基础上，小儿捏脊治疗及针灸治疗等，均有一定的临床疗效，所以要结合患儿的体质、病情综合辩证分析，合理、个体化选用治疗方法和放药，才能取得满意临床疗效。在进行治疗的同时，要指导家属进行合理的喂养，禁食损害脾胃的寒凉之品，减少、甚至不能进食零食，饮食中可根据辩证加入一定的健脾开胃之药食，综合干预治疗，方能取得满意疗效并巩固之。只有患儿的饮食正常，营养改善，才能进行全面的康复治疗，以提升临床康复疗效。



医案记录（2）
综合疗法治疗脑炎恢复期医案
患者姓名：王某 刘某  性别：男  出生日期：2022年4月26日
就诊日期：ES(00000009,0,0)2023年6月17日  初诊、复诊发病节气：夏至前4天
雨水
 

 
 
主诉：不会翻身、不会坐2月余。
现病史：患儿系G1P1，足月难产，产时用吸引器，产后体重3500g，无窒息黄疸史。生后3个月可竖头，4个月稍可翻身。2月前突发高热，意识障碍，于在甘肃某医院就诊，考虑为脑炎，随转至西安某医院住院治疗，诊断为“脑炎”，住院20天后意识清醒，但反应迟钝，双眼内斜视，双眼球运动不充分。颈软不竖头，不会翻身，不会坐，不会爬，吃奶可、二便正常。现为求进一步治疗前来我院要求住院治疗。患儿神志清，精神可，食纳可，二便正常。
既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。
过敏史：无
体格检查：神志清楚，精神可，反应较差，前囟门未闭、平坦，脊柱无畸形、脊柱裂、扣击痛、异常弯曲，皮肤颜色正常。眼底未查，双眼内斜视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射均灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，闭眼两侧对称；听力粗测正常；软腭及悬雍垂居中；伸舌居中，活动欠灵活。四肢肌容积正常，肌张力正常，肌力差，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。无不自主动作；双侧肱二、三头肌腱反射（+），双侧膝腱反射（+）；双侧Babinski征（+）；痛触觉、温度觉存，深感觉未查；颈软无抵抗，Kernig征（-）。舌质淡，苔薄白，舌下脉络发青，指纹淡紫显于风关。
辅助检查：头颅MRI：脑室周围白质散在软化灶。（2023.5.6西安市儿童医院）
双髋关节、膝关节及踝关节X片检查示：无明显异常；
中医诊断：痿证。
证候诊断：痰瘀阻窍。
西医诊断：脑炎后遗症。
治则：化瘀祛痰，通络开窍。
3、治法：脑康灵胶囊，2粒/次，3次/日；鹿芪脑窍通颗粒，2袋/日，分3次口服，饭前温开水冲服。头部外敷丹红益脑膏，1周1次。配合针灸、推拿、功能康复训练等综合治疗。
治疗结果：患儿经2个月治疗后，反应较前灵敏，可竖头，能翻身，能独坐，会爬，爬行距离短。治疗前后头颅CT如下：
  
            治疗前                          治疗后
    心得体会：本病主要由于患儿感受疫毒之邪，毒邪上受与脑，清窍闭阻，经脉失养所致。患儿颈软竖头不稳，不会翻身、不会坐等功能失常均源自于疫毒上犯于脑，髓海受损，不能濡养四肢经脉所致。脑窍闭阻，清窍失养，故出现反应迟钝等症状。临床中治疗以化瘀祛痰，通络开窍为主要治疗法则，具体方法上采用了口服脑康灵胶囊（人工牛黄、石菖蒲、冰片、川芎、茯苓皮、红花、地龙等组成），以化瘀血，开脑窍作为本病的基础用方，在此基础上口服鹿芪脑窍通颗粒（炙黄芪、茯苓、鹿角胶、丹皮、泽泻、熟地黄、牛膝、杜仲、山茱萸、阿胶、山药、水牛角等组成）补脑益髓，健脾利水，促进脑细胞再生，增强脑组织活力，二者口服达到化瘀血，开脑窍，补益脑髓的作用，以从内调整。配合丹红益脑膏（红花、丹参、猪牙皂、艾叶、胆南星、冰片、石菖蒲等组成），外敷以开窍通络、化瘀。再配以针灸、推拿、康复等综合疗法，以內治、外敷结合外治，以达到标本兼治，共达病所的目的，从而使疾病得以康复。




宋虎杰全国名中医工作室师承
医案记录（3）
滋脾养胃，疏肝助运法治疗厌食症医案
患者姓名：万某  性别：女  出生日期：2018年6月17日
就诊日期：2023年09月22日  初诊、复诊发病节气：秋分前1天
主诉：不思饮食3月余。
现病史：家长代诉患儿出现不思进食3月余，前来求治。刻下症见：不思进食，纳谷不香，食量少，形体消瘦，面色少华，精神佳，脾气急躁，盗汗，睡眠差，时有磨牙，大便干3～4日1行，舌质淡红，苔少，脉细数。追问病史，3月前曾有因多食葡萄致腹泻病史，后服药痊愈。近一周来睡眠较差，入睡后出汗较多。
既往史：有脑瘫病史。否认麻疹、水痘、痄腮等传染病病史。否认手术史及外伤史。
过敏史：无
体格检查： 精神正常，目光有神，面色红黄隐隐，表情自如，意识清醒，言语简单，吐字不清，肌肉痉挛，关节僵硬，肢体围度正常，肌张力明显增高，双下肢髋关节周围肌群肌张力2级，双膝关节周围肌群肌张力1+级，双踝关节周围肌群肌张力1+级，肌力4级，无不自主运动。双侧肱二头肌反射(+++)，双侧肱三头肌反射(+++)，双侧跟腱反射(++)，桡骨膜反射(+++)，双侧膝腱反射(+++)，膑阵挛(-)，踝阵挛(-)。心肺检查未见明显异常。舌质淡红，舌苔白偏腻，脉细。
辅助检查： 血常规：RBC 4.2×1012/L，HB 97g/L，大便常规（～），未见虫卵。
中医诊断：厌食
证候诊断： 脾胃阴虚
西医诊断：消化不良
治则：滋脾养胃，疏肝助运，佐以益气止汗。
治疗：处方如下：
  柴胡8g     陈皮10g    砂仁6g       苍术15g
  炒白术10g  山药15g    白扁豆20g    当归10g
  生地15g    黄芪15g    赤白芍各10g  桃仁10g
  煅龙牡各20g 甘草6g
    7剂，每日1剂，水煎200ml分早晚服用。嘱调节患儿饮食习惯，从患儿喜欢的食物进行诱导，按时进餐，忌食零食。调情志，注意生活起居。
二诊：药后患儿食量较前明显增加，仍有盗汗，睡眠较前改善，大便2日1行，质稍干。继续上方中加玄参10g，麦冬10g以滋胃养阴，麻黄根10g以止汗。再服7剂。
三诊：药后患儿每次可以吃一小碗主食和少量蔬菜，挑食明显改善，已无盗汗，大便调，1日1行，质软。在上方基础上减煅龙牡、麻黄根、桃仁，继服7剂后随诊。
7日后随诊，患儿食纳正常，体重较前增加，睡眠可，大便调。复查血常规：RBC 4.5×1012/L，HB 112g/L，改服健脾生血颗粒5g，每天2次。1月后复查血常规正常，病情痊愈。
     心得体会：患儿以不思进食为主要症状，属于厌食病范畴。厌食多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调引起。该患儿以不思进食，食少纳呆，舌淡红苔少，大便干结，盗汗为主要症状，证属脾胃阴虚。方中用玄参、麦冬、山药、白芍、白术、黄芪以滋补脾阴，益气健脾；陈皮、半夏、苍术、白扁豆、砂仁以理气运脾化湿，生地、当归、桃仁、赤芍入血分以清热活血，养血通便，佐以煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根安神止汗，少量柴胡以疏肝理气。全方在调理过程中从气、血、阴、阳诸方面以调和脾胃，在日常调护方面，遵守“食贵有节，胃以喜为补”的调护原则，使脾胃调和，脾运复健，胃纳自开。



医案记录（4）
天麻钩藤饮加减治疗多动症医案
患者姓名：田志浩  性别：男  出生日期：2016年10月15日
就诊日期：2023年9月7 初诊、复诊发病节气：白露前1天
主诉：好动、注意力不集中5年余。
现病史：患儿家长代诉患儿从小就好动烦躁，注意力不集中，情绪易燥怒，不听指令，坐立不安，上课不能认真听讲，影响其他同学，经常与人发生争斗，经多次诊断为多动症。口服利培酮治疗效果不佳，经人介绍前来就诊吾师。刻下症见：多动不宁，烦躁不安，坐立不安，注意力不能集中，发病以来精神可，食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：既往无肝炎、结合等慢性传染病史，否认外伤、否认输血史，曾因播散性脑脊髓炎住院治疗。
过敏史：无
体格检查：内科查体未见阳性体征。烦躁不安，好动，不能安静回答问题，四肢肌力、肌张力粗侧正常，关节无红肿疼痛，肢体围度正常，无不自主运动，双侧膝腱反射(+)，膑阵挛(-)，踝阵挛(-)，双侧Babinski征（-），舌质稍红，以两边红为甚，舌苔薄黄，脉象弦滑。
 
辅助检查：头颅CT、MRI检查未见异常，脑电图检查正常。韦氏儿童智力测试：IQ=73分，社会适应行为评定为64分，提示为边缘智力状态。
中医诊断：小儿多动症
证候诊断：心肝火旺，痰火内扰
西医诊断：注意力缺陷综合症
治则：清肝泻火，活血化痰
治法：天麻钩藤汤加减：石决明15g、菊花10g、天麻6g、当归10g、龙胆草10g、钩丁10g、黑山栀6g、郁金6g、川牛膝10g、青箱子10g、浙贝母10g、甘草6g。以上诸药每日一剂，连续服用14天。
二诊：服上方14剂后患儿烦躁易怒明显减轻，注意力及坐立不安较前明显好转，可以坚持10分钟左右认真听讲，仍脾气急躁易怒，精神亢奋，睡眠差，食纳可，大便偏干、2日一行，舌苔稍黄腻，舌质淡红，脉象弦滑。在上方基础上减青箱子，加枳实10g、竹茹10g大黄6g以加强清热化痰，使痰浊从下而出，加莲子心6g，远志6g以清心安神，14剂，每日一剂，水煎300ml分早晚温服。
三诊：服药14剂后，症状较前明显改善，家属代诉现在可以认真听完一节课程，能完成指令性动作，脾气较前温和，再未与小朋友发生争斗，食纳可，二便调，睡眠尚可，舌质淡红，边尖稍红，苔薄白，脉象平，考虑本病病程较长，调整上方去栀子、莲子芯、竹茹、龙胆草，加用丹参、生地、白芍各10g，以养血柔肝，清热化痰，继服28剂。后改为口服静帅康胶囊1.2g每天3次口服以调肝化痰，益智安神安。
治疗结果：3月后随诊患儿诸症消失，嘱继续服用药物巩固治疗。
心得体会：多动症多属肝肾亏虚，肝火上炎所致，与痰瘀关系密切，临床应辨清火，痰，瘀之侧重点，分而论治。吾师认为该患者肝气上盛，夹痰夹瘀，素体肝肾阴亏，烦躁多动，不安宁，注意力不集中。治宜清肝化痰，宁心安神，吾师重视从肝论治，从热从痰论，注意，早期宜清肝，后期养肝清心为主。