时间：2024-03-08
病案
姓名：张新霞 性别：女年龄：67岁门诊号：2312190149
就诊时间：2023年12月19日14时09分科室：脑病五科门诊婚否：丧偶
主诉：突发左侧肢体活动不能21天。
现病史：患者21天前无明显诱因出现头晕、左侧肢体活动不能，无恶心、呕吐，无意识障碍，急送往西安市中心医院急诊查颅脑磁共振MRI、DWI示：右侧侧脑室体旁及基底节区、颞叶脑梗死，评估后予以溶栓治疗，溶栓治疗效果不佳，行机械取栓治疗，术后病情好转，2周前患者出现咳嗽、咳痰，影响提示双侧肺底炎性改变，双侧胸腔积液，心脏增大，心包积液；予以抗感染、营养支持对症处理（具体不详）后病情平稳出院，遗留左侧肢体活动不能，口角偏向右侧，左侧鼻唇沟变浅，为进一步康复治疗特来我科。刻下症：神志清，精神差，左侧肢体活动不能，口角偏向右侧，左侧鼻唇沟变浅，饮水呛咳，无意识障碍，无言语障碍，无头晕、头痛，无恶心呕吐，食纳一般，夜休差，大小便通畅。
既往史：既往本次发病发现“房颤”、“高血压病，最高血压160/80mmHg，口服卡托普利片”，平时血压控制尚可。否认糖尿病病史，否认肝炎，否认结核病传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，有食物过敏史，对羊肉过敏，否认药物过敏史。
中医四诊情况：神识清，双目少神，形体胖。烦躁，口干舌燥，皮肤干燥，全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形，示齿口角偏向右侧，口唇暗红，齿龈无红肿。左侧肢体无力，手足心无发热。舌质暗，苔白，脉结代滑。
体格检查：神志清，精神差。双肺呼吸音粗，双侧肺底可闻及少量湿罗音。心前区无异常隆起，听诊心界扩大，心率89次/分，心音强弱不等，心律不齐，主动脉瓣区可闻及病理性杂音。腹部查体（-）。咽反射减弱。左侧鼻唇沟变浅，示齿口角偏向右侧，伸舌左偏。左侧耸肩无力。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射（+）、左侧膝腱反射、跟腱反射（+），双侧霍夫曼征（-），左侧巴宾斯基征（+）。
辅助检查：头部及胸部CT示：右侧侧脑室体旁及基底节区、颞叶脑梗死，脑梗死取栓术后较前密度有所减低；双肺下叶炎性改变，较前杓进展；右肺上叶结节样磨玻璃结节灶，双肺间质性改变；左肺下叶肺大泡；双侧胸腔积液，积液量较前有所增加；心脏增大；心包积液，较前变化不大；主动脉及冠状动脉钙化斑。（2023.12.17 西安市中心医院）
初步诊断：
中医诊断：中风病-中经络
风痰阻络兼气虚证
西医诊断：1.大面积脑梗死（恢复期-TOAST分型：心源性）
完全性偏瘫
2.肺部感染
3.双侧胸腔积液
4.心律失常
心房颤动
5.高血压2级（高危组）
治疗意见：中医辨病辨证依据：患者主因“突发左侧肢体活动不能21天”入院，属中医“中风病”范畴。患者老年女性，平素嗜食肥甘厚味，急躁易怒，脾脏运化失常，内生痰浊化火，火动生风，风痰上扰致络破血瘀，经气不利，故见起病急疾，变化迅速，气血逆乱而发病；络破血瘀，血脉瘀阻，经络不通，故见肢体活动不能，病后伤及肺脏，肺气失宣，痰浊阻络，故见咳嗽，咳痰，痰浊阻络，故见肢体肿胀。病后伤及元气，舌质暗，苔白，脉结代滑。属“风痰上扰兼气虚证”，病位在脑、与肝、脾关系密切，病性属虚实夹杂。四诊合参，祛风健脾化痰通络兼益气活血为法，方选半夏白术天麻汤合补阳还五汤加减，拟方如下：
姜半夏 15 g 麸炒白术 15 g 天麻 15 g 橘红 10 g
茯苓 15 g 红花 15 g 当归 10 g 白芍 20 g
赤芍 20 g 黄芪 30g
中药6付,每天1剂,水煎400ml,内服。
方解：主治的证候风痰上扰证，根据《内经》上讲的“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反应在脾虚不运化水湿，所以生痰。燥湿化痰治疗痰湿是治本的，天麻、半夏合用体现一个治痰，一个治风，起到熄风化痰作用，臣药白术、茯苓健脾除湿，体现了治病求本，橘红理气化湿，橘红合半夏，实际上是治痰要治气，“治痰先治气，气顺痰自消”。本方可理解为二陈汤基础上加了天麻、白术构成了本方，转化为治疗风痰引起的头晕、头痛常用方。上方中再加以活血药以通络，黄芪以益气健脾以扶正。
2023年12月27日17时59分二诊
患者左侧肢体活动较前灵活，左侧下肢可平移，上肢可见肌肉收缩，口角偏向右侧，左侧鼻唇沟变浅，饮水呛咳消失，伴有烦躁，喉间伴有咳痰，食纳可，睡眠药物辅助治疗后睡眠好转。二便通畅，舌红，苔白，脉弦滑。查体同前。患者病情较前好转，肢体活动进步较大，四诊辨证为风痰阻络证，予以祛风化痰通络为法，中药选方为半夏白术天麻汤加减，具体方药如下：
姜半夏 15 g 麸炒白术 15 g 天麻 15 g 陈皮 12 g
茯苓 15 g 羌活 15 g 独活 20 g 炒酸枣仁 30 g
川芎 15 g 盐知母 12 g 当归 12 g 钩藤(后下) 20 g
炙甘草 10 g
中药6付，每天1付，机器煎药600ml，分早、中、晚三次，饭后温服。
要点：患者服上方后症状明显改善，效不更方，继续予以原方，患者伴有烦躁，因脑窍血脉闭阻，瘀而成毒，故以羌活、独活以祛风解毒，病后风痰夹火，火热伤及肝血，因“血舍魂”，在此血不藏神，故见入睡困难，予以酸枣仁汤以养肝血，再予以钩藤清泻肝火。
2024年01月17日17时50分 三诊
患者左侧肢体活动明显改善，左侧上肢可轻微抬举，左侧下肢可站立，抬离床面，口角歪斜明显改善，无饮水呛咳，咳痰明显减少，无烦躁，食纳一般，夜休明显改善，舌质暗，苔白，脉结代滑。患者诸症好转，四诊辨证为风痰阻络证，予以祛风化痰通络为法，中药选方为半夏白术天麻汤加减，方药如下：
姜半夏 15 g 麸炒白术 15 g 天麻 15 g 陈皮 12 g
茯苓 15 g 瓜蒌 30 g炒白果仁 10 g 全蝎 10 g 太子参 30 g 桂枝 10 g 甘草10g
中药6付，每天1付，机器煎药600ml，分早、中、晚三次，饭后温服。
要点：此患者为中风病，在《素问·通评虚实论》中提到：“仆击偏枯，甘肥贵人，则高粱之疾也。”患者体胖，属古代甘肥贵人，平素嗜食肥甘厚味，痰浊内生，故继续选用本方化痰通络，患者伴有心脏疾患，脉结代，故余以瓜杏果汤以豁痰通脉，合以桂枝甘草汤固护心阳。
姓名：白金豪性别：男年龄：12岁门诊号：2308230104
就诊时间：2023年08月23日14时08分34秒科室：脑病五科门诊婚否：未婚
主诉：右侧肢体活动不能21天。
现病史：21天前（2023.08.03）被发现摔倒在地，呼之不应，疼痛刺激后转醒，恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物（具体情况不详），急送至延安市人民医院，患者意识不清，查头颅CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室，随即转往西京医院，复查头颅CT提示左侧丘脑出血并破入脑室，2023-08-04行“双侧脑室钻孔引流术”，术后入住重症监护室，予以营养神经、止血等对症治疗，患者于8日后意识转清（2023.08.11），右侧肢体活动不能，言语不利，目前患者神志清楚，言语不利，右侧肢体活动不能，为求进一步康复治疗，前往我院门诊治疗。刻下症：神志清楚，理解力、计算力、执行力减退，口眼歪斜，言语不利，右侧肢体活动不能，鼻饲饮食，留置导尿，大便2日未解。
既往史：既往体健。否认麻疹、水痘、痄腮、肺结核、肝炎等传染病病史；否认外伤史；否认药物、食物及接触物过敏史；预防接种按计划免疫进行。
中医四诊：双目少神，面色晦暗。右侧肢体活动不遂，咳嗽、咳痰，无呻吟、呃逆、嗳气，口中气味无异常，排泄物气味无异常。毛发无脱落。全身皮肤肤色如常，皮肤无黄染，颜面无水肿，皮肤无斑、疹、痈疖等。双眼无斜视，目眦无红肿，白睛无黄染，耳轮饱满，耳内无异常分泌物。鼻通气畅，齿龈无出血，牙齿完整无脱落，颈软。胸廓正常，虚里无异常跳动。脊柱无后凸、侧弯，四肢无畸形，四肢指趾甲色红润，干燥但无脱落，手足心无出汗。前后二阴未查。舌淡红，边有齿痕、瘀斑，苔白腻，脉细涩。
查体：T：37.2 ℃，P：103 次/分，R：18次/分，BP：106/65 mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心界正常，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：神志清楚，精神差。理解力、执行力减退。构音障碍，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右眼裂闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，示齿左偏，伸舌右偏，向右转颈不能，右侧耸肩不能，右侧肢体肌张力低。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力Ⅴ级。右侧肢体深浅感觉减退。双侧肱二、三头肌肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（+），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（+）。双侧霍夫曼征（-）。颈软无抵抗，克氏征、布氏征（-）。
辅助检查：头颅阅片CTA示：左侧丘脑出血破入脑室，左侧丘脑动静脉畸形。（2023.08.03，延安市人民医院）
诊断：中医诊断：中风病-中经络（瘀阻脑窍证）
西医诊断：1、脑血管病恢复期
左侧丘脑出血并破入脑室
右侧完全性偏瘫
2、肺部感染
3、吞咽困难
4、构音障碍
方证辨证：患者青少年，平素喜食肥甘厚味，劳累过度，损伤脾胃，脾气亏虚，气虚无以摄血，血溢脉外，血瘀内生，阻滞经脉，气血无以上荣脑窍，发为本病。气血不通，阻滞经络，气血精微无以下达四末，筋脉无以滋养，故见偏瘫。络破血溢，离经之血化为血瘀，闭阻脑窍，统摄百骸无权，舌窍不通故见构音障碍。结合舌淡红，边有齿痕、瘀斑，苔白腻，脉细涩。符合王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻窍的病机，故用之以活血化瘀、通利脑络。方中人工麝香为次方要药，其辛香走窜，上行至头巅，以达开窍通闭、解毒化瘀，行血中之瘀滞，开脑窍之壅遏，透经络之闭结；桃仁、红花活血通络，川芎、赤芍 行血活血；与生姜、大枣配伍更能通利气血运行通路，同时防止炒桃仁、红花、川芎活血通络而不伤正。（考虑患者为学生，未予麝香入黄酒内。）方用通窍活血汤加减。
人工麝香 1 百毫克冲服 炒桃仁 6 g 红花 6 g 川芎 9 g
赤芍 12 g 生姜 6 g 大枣 3 枚 熟地黄 10 g
山药片 20 g 牡丹皮 12 g 当归 20 g 党参片 15 g 中药7付，每天1剂，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
二诊（2023-09-02）：患者服药后理解力、计算力均改善，思维较前灵敏，言语较前流利，发音较前清晰，右上肢活动不能，右下肢可平移20cm。舌暗淡，苔白腻，脉沉细涩。效不改方，续予上方续服7剂。
三诊（2023-09-09）：患者神志清楚，精神可，言语清晰流畅，右侧肢体及腰膝酸软无力，咳嗽、痰黏。食少便溏，舌暗淡，苔白腻，脉沉细涩。前方基础上增加陈皮10g、麸炒白术12g、茯苓 15 g以健脾燥湿、化痰和胃；续断片12g以补肝肾、强筋骨。炙甘草6g以调和诸药。
随访3月，患者目前患者神志清楚，精神可。可独立行走，右上肢上抬轻巧，右手手指可轻抓握，精细动作差。无头昏、头痛。无咳嗽、咯痰。食纳可，夜寐安，二便正常。
姓名：韩淑婷 性别：女年龄：68岁门诊号：2312280128
就诊时间：2023年12月28日13时59分科室：脑病五科门诊婚否：已婚
主诉：突发左侧肢体活动不灵8天。
现病史：患者8天前（2023-12-21）活动中出现左侧肢体活动不灵，全身发冷，头痛，口角流涎，无意丧失、无恶心、呕吐、无肢体抽搐，无大小便失禁，送往空军军医大学唐都医院查头颅CT示：右侧基底节出血（量约11ml），测血压200/88mmHg，给予降压、营养神经、脱水降颅压等对症治疗，经治病情较前稳定，复查头颅CT出血未增加，左侧肢体活动不灵改善，为求进一步康复治疗遂入我科。刻下症：神志清，精神差，反应略迟钝，听力下降，言语清晰，偶有咳嗽、咳痰，左侧肢体活动不灵，左上肢疼痛刺激可见肌肉收缩，左下肢可见内收，无吞咽困难，偶有饮水呛咳，留置尿管，大便不畅。
既往史：“高血压”病史8年余，血压最高160/120mmHg，间断服用药物（具体不详），血压控制不详，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史8年余，规律服用阿司匹林肠溶片100mg、1次/日抗血小板聚集，现已停。“脑梗死”病史8年余，未遗留后遗症，1年前因“子宫内膜癌”行“子宫切除术”，术后放疗25次。否认其他慢性内科病史，否认结核病、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，否认药物过敏史。
中医四诊情况：神识清，双目少神，面色无华，左侧肢体活动不灵，偶有饮水呛咳，口中无异常气味闻及，排泄物气味无异常。头发部分脱落，双侧额纹对称。双目无红肿，白晶无黄染。鼻通气畅，耳轮饱满，耳内无异常分泌物。牙齿部分脱落。胸廓饱满，虚里无异常搏动，脊柱无后凸、侧弯，手足心无出汗。舌红紫，苔少，脉弦。
体格检查：神志清，精神差，理解力、分析力、记忆力、计算力、定向力减退。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏。眼球运动正常，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。四肢肌容积正常，四肢肌张力正常，粗测左上肢近端肌力Ⅰ级，远端肌力0级，左下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅱ-级，右侧肢体肌力Ⅳ级。双侧肱二、三头肌肌腱反射、桡骨膜反射（++），跟、膝腱反射（++），双侧Hoffman征（-），左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。颈软，克氏征、布氏征（-）。
辅助检查：头颅CT示：右侧基底节出血（约11ml），周围水肿性改变，双侧基底节区腔隙性脑梗死，双侧侧脑室旁及半卵圆中心脱髓鞘改变；双侧上颌窦及右侧筛窦炎。（2023-12-21 空军军医大学唐都医院）。NIHSS评分：11分。（2023-12-28本院）
初步诊断：
中医诊断：中风病-中经络
瘀阻脑窍证
西医诊断：1.右侧基底节出血
不完全性偏瘫
2.高血压3级（极高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.子宫切除术后
治疗意见：中医辨病辨证依据：患者主因“突发左侧肢体活动不灵19天”入院，属中医“中风病”范畴。患者因络破血溢，气血逆乱，离经之血化为血瘀，闭阻脑窍，统摄百骸无权，故见双目少神，反应迟钝。大病后损耗元气，气虚则血行痹阻，脉络不畅，筋肌失养，故见左肢体不灵。舌质红紫，苔少，脉弦均为瘀阻脑窍之征象。本病病位在脑，病性属虚实夹杂。四诊合参，治以活血通窍，方以通窍活血汤加减，具体药物如下：
赤芍 10 g 川芎 10 g 炒桃仁 6 g 红花 6 g
生姜 6 g 大枣 6 枚 人工麝香(冲服) 1 百毫克 老葱6g
大枣 6枚 石菖蒲 15 g 制远志 15 g
中药5付，每天1付，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
方解：此方出自清代王清任《医林改错》，方中麝香辛香走窜，上行之头巅，活血化瘀，行血中之瘀滞，开经络之壅遏，以通经络散结，为君药，桃仁、红花、赤芍、川芎活血消瘀，推陈致新，为臣药，生姜、大枣调和营卫，通利血脉，为佐药，老葱辛香走散而上行，通阳入络，为使药，诸药合用，共奏活血通窍之功。配合开窍豁痰、醒神益智，远志安神益智、交通心肾。
二诊：2024年01月08日14时09分
前次诊疗后的病情变化：神志清，精神改善，情绪易激，反应较前灵敏，言语清晰，眩晕、耳鸣，左侧肢体活动较前灵活，左上肢可见内收，左手伸展、抓握不能，左下肢可床面平移，无吞咽困难，无饮水呛咳，大小便正常。
诊疗意见：患者因情绪易怒，肝郁化火伤阴，经脉失养，阴不敛阳，肝阳上亢，肝风内动，致气血逆乱，则上扰清窍，脑窍闭塞，神机失用，张学文认为脑-奇恒之府“清阳之窍、窍易闭，元神之府，神易伤”，清窍闭阻，故见眩晕、耳鸣，经络闭阻，故见左侧肢体活动不遂。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属“肝阳上亢证”，治以平肝熄风潜阳为法，方以镇肝熄风汤合黄连解毒汤加减，具体药物如下：
牛膝 20 g 煅赭石(先煎) 20 g 龙骨(先煎) 15 g 牡蛎(先煎) 15 g
醋龟甲(先煎) 30 g 白芍 20 g 玄参 20 g 天冬 20 g
炒川楝子 10 g 麦芽 6 g 茵陈 12 g 炙甘草 6 g
黄芩片 10 g 黄连片 6 g 黄柏 10 g 栀子 10 g
羌活 15 g 独活 15 g
中药7付，每天1付，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
方解：镇肝熄风汤源于清代著名医家张锡纯所著《医学衷中参西录》中的方剂篇，组方要点：
①标本兼治：用牛膝，诚以牛膝善引上部之血下行，此为治标之主药。龙骨、牡砺、龟板、代储石以介质镇肝潜阳，降逆平冲，此为治本之效。本方镇潜以治其标，滋阴益治其本，标本兼顾，以治标为主。②顺肝之性：肝为刚脏，“将军之官”，性喜调达而恶抑郁，若用药强制，一味镇摄潜降，势必影响其疏泻调达之性，或转激发其反动之力。故强镇之余，疏肝之法不可弃。赭石以降胃降冲。茵陈为青篙之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁。麦芽为谷之萌芽，生用亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。诸药合用，共奏滋阴、平肝、降逆之功，合肝体阴而用阳之性。
三诊：2024年01月17日10时09分
前次诊疗后的病情变化：神志清，精神改善，情绪改善，反应较前灵敏，言语清晰，眩晕、耳鸣，左侧肢体活动较前灵活，左上肢可，左手伸展、抓握不能，左下肢可抬离床面，可短时间扶站，无吞咽困难，无饮水呛咳，大小便正常。四诊合参，辨证为肝阳上亢证，治以平肝熄风潜阳为法，方以镇肝熄风汤加减，具体药物如下：
牛膝 20 g 煅赭石(先煎) 20 g 龙骨(先煎) 15 g 牡蛎(先煎) 15 g
醋龟甲(先煎) 30 g 白芍 20 g 玄参 20 g 天冬 20 g
炒川楝子 10 g 麦芽 6 g 茵陈 12 g 炙甘草 6 g
青蒿 10 g 生地黄 20 g 盐知母 10 g 牡丹皮（炒） 10 g
炒桃仁 10 g 大黄(后下) 10 g 桂枝 10 g 芒硝(烊化) 10 g
山萸肉 12 g 木瓜 10 g 水牛角(先煎) 10 g 丹参 20 g
黄连片 6 g 连翘 12 g 金银花 12 g 淡竹叶 15 g 中药6付，每天一剂，机器煎药600ml，分早、晚两次，饭前温服。
一周后随访，患者情绪平稳，眩晕、耳鸣、舌痛基本消失，可扶站，迈步，小便正常。
总结：综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。
近年来，随着对传统毒邪认识的深化，诸多医家进行了深入研究，在中风病的病机探讨中，逐渐认识到毒邪与中风病的密切关系。以王永炎院士为代表，在中风毒邪论指导下形成了“毒损脑络”病机假说，这一病机假说是对中风毒邪学说的发展和完善。结合该患者病情，以热毒为主，因此在主证基础上，兼清热解毒是该病病机转归的关键。然纵观解毒法指导下的具体用药，常用药物有生地黄、牡丹皮、赤芍、生栀子、生大黄、黄芩、黄连、丹参、等，但从毒论治中风仍有许多问题需深入探讨，有待进一步充实完善。
姓名：胡爱珍性别：女年龄：59岁科室：脑病五科门诊
婚否：已婚门诊号：231115045初诊时间：2023.9.15
主诉：间断性头晕10年，进行性加重1年
现病史：患者10年前出现头晕，昏沉不清，伴有耳鸣，无视物旋转，无听力减退，无肢体活动障碍，就诊于当地医院，先后口服“盐酸氟桂利嗪胶囊、尼莫地平片、乙酰天麻素片、强力定眩片”等药物，效果不理想。此后上述症状间断性发作，多次在多家医院治疗，均无明显改善。近1年来，上述症状呈进行性加重，我院门诊头颈部CTA示：右侧椎动脉V1段管壁点状钙化斑块，管腔轻度狭窄约10-20%，左侧椎动脉发育纤细，基底动脉开窗畸形。TCD示：基底动脉系统受检动脉均血流速度缓慢。刻下症：头晕，昏沉不清，耳鸣，双下肢无力，不能独自行走，需扶持，食纳欠佳，夜寐安，二便调。
四诊：面色少华，双目少神，疲乏无力，头晕，舌淡，苔薄腻，脉沉细滑。
中医诊断：眩晕病（气虚湿阻）
西医诊断：椎基底动脉供血不足
辨证论治：眩晕病机大致认为“无虚不作眩晕”、“无痰不作眩晕”、“无瘀不作眩晕”、“无风不作眩晕”，自古医家大部分认为眩晕病位在肝脾肾三脏。《灵枢.素问》曰：故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。本病患者素体虚弱，因病后思虑过度，久之伤脾，脾运化失司，水液停聚为湿，湿性重浊，遏阻清阳，蒙蔽清窍，阻滞经络，且郁久成痰。故治疗以调中益气，活血化痰为法，方选调中益气汤合半夏白术天麻汤加味，组方如下：
黄芪30g党参片15g麸炒白术15g蜜升麻10g
陈皮15g桂枝15g葛根30g羌活10g
防风10g炒桃仁10g红花10g蜜柴胡10g
当归10g姜半夏15g天麻15g生姜15g
大枣6枚
7剂,日1剂,分早、晚两次，饭前温服。
方义解析：《医方考》曰：脾胃不调而气弱者，此方主之。脾胃不调者，气血生化之机弱矣;气弱者，语言轻微，手足倦怠也。补可去弱，故用党参、黄芪、甘草甘温之性行，则中气不弱，手足不倦矣;苍术辛燥，能平胃中敦阜之气;升麻、柴胡轻清，能升阳于上;木香、陈皮辛香，能去胃中陈腐之气，无碍清气上行。半夏燥湿化痰，降逆止呕，天麻平肝息风，而止头眩，两者合用，为治疗风痰眩晕的要药，白术健脾燥湿，甘草调中和药，煎加姜枣以调和脾胃，诸药合用，共起调中益气，化痰熄风之功。佐葛根桂枝引药上行颈项，桃仁、红花活血通络，使气血上荣头目。
二诊（2023.9.23）：头晕明显减轻，可独自行走。舌淡水滑，苔薄腻，脉沉细滑。原方加茯苓以健脾利湿，调控水液，组方如下：
黄芪30g党参片15g麸炒白术15g蜜升麻10g
陈皮15g桂枝15g葛根30g羌活10g
防风10g炒桃仁10g红花10g当归10g
姜半夏15g天麻15g生姜15g大枣6枚
茯苓15g炙甘草10g。
7剂,日1剂,分早、晚两次，饭前温服。
三诊（2023.10.01）：患者受凉后恶寒与发热交替，头晕反复，行走后自觉腰部酸困无力，伴有头痛，食欲减退。舌淡，苔薄腻，脉浮细。少阳经脉循胸布胁，位于太阳、阳明表里之间。伤寒邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，故往来寒热，故默默不欲饮食而喜呕。故惟宜和解之法。少阳既解，仍然头晕，《景岳全书.眩晕》：眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳，眩晕日久，髓海自空。故治疗以和解少阳，补肾益髓为法，组方如下：
北柴胡16g黄芩片10g姜半夏15g党参片15g
白芍10g生姜15g大枣6枚炙甘草6g
葛根30g桂枝10g枸杞子10g炙淫羊藿10g
盐菟丝子10g盐补骨脂10g。
7剂,日1剂,分早、晚两次，饭前温服。
方义解析：柴胡苦平，入肝胆经，透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，黄芩苦寒，清泄少阳之热，柴胡之升散，得黄芩之清泄，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故又佐以党参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪；一者取其益气以御邪内传，俾正气旺盛，则邪无内向之机。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。邪气得解，枢机得利，脾胃调和，则诸症自除。张景岳云:“善补阳者，须从阴中求阳，则阳得阴助而源泉不竭;善补阴者，须从阳中求阴，则阴得阳升，而生化无穷”。枸杞子、炙淫羊藿、盐菟丝子、盐补骨脂皆入肝肾，药性和平，温而不燥，润而不腻，益肾精，鼓肾气，填髓海。
四诊（2023.10.15）：头晕症状消失，行走如常。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。继续以调中益气为法，佐以黄连温胆汤清热化痰。
黄芪30g党参片15g麸炒白术15g蜜升麻10g
陈皮15g桂枝15g葛根30g羌活10g
防风10g炒桃仁10g红花10g姜半夏15g
天麻15g生姜15g大枣6枚黄连片6g
竹茹15g炒枳实15g
7剂,日1剂,分早、晚两次，饭前温服。
方义解析：半夏降逆和胃，燥湿化痰，枳实行气消痰，竹茹清热化痰，止呕除烦，陈皮理气燥湿化痰，茯苓健脾渗湿消痰，黄连清热燥湿，泻火解毒；甘草、生姜、大枣益脾和胃，以绝生痰之源。制方精当，药专力宏。
姓名：张士超 性别：男年龄：71岁门诊号：2311030242
就诊时间：2023年11月26日10时54分科室：脑病五科门诊婚否：已婚
主诉：意识不清伴四肢活动不灵1月余。
现病史：家属代诉患者于1月余前突发头痛，继之意识模糊伴右侧肢体活动不灵，跌仆在地，伴二便失禁，无四肢抽搐，家属急拨120送至西安医学院第二附属医院，急性头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室，急行“经颅脑钻孔引流”，术后患者意识模糊，指令不能配合，予脱水降颅压、营养脑神经、促胃动力、预防感染、营养支持等对症治疗后病情平稳，后于我院住院康复治疗，经“针灸、中医定向透药治疗、药物罐、经颅脑重复磁刺激、调控血压、营养神经、中频脉冲电刺激等”中西医综合康复，患者意识改善，四肢运动好转后出院，今为求积极促醒及肢体康复，再次就诊我院。刻下症：患者最小意识状态，反应迟钝，可以点头形式回答简单提问，部分切题，四肢活动不灵，左上肢可抬举，左下肢可抗少量阻力，右上肢可见肌肉收缩，右手掌指可屈伸，右下肢偶见屈曲回缩运动，咳嗽、咳痰不著，言语不能，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无发热等，鼻饲饮食，睡眠-觉醒周期存在，二便通畅。
既往史：“高血压病”4余年，血压最高190/100mmHg，服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mg、qd”调控血压；右眼幼时因病导致眼球异常60余年（具体不详）；此次病中诊断“下肢静脉血栓形成”、“继发性脑积水”。
中医四诊情况：神识昏聩，双目无神，面色晦暗，齿脱发落。右眼球钙化，粗测视力失明，左眼白睛无黄染，耳轮干枯无华。口唇紫暗，张口不能配合，颈软，呼吸顺畅。咳嗽、咳痰不著，睡眠-觉醒周期存在，舌淡紫，苔白腻，脉弦涩。
体格检查：生命征正常。心肺腹查体未见明显异常。专科查体：最小意识状态。高级中枢功能检查均配合不佳。右眼眼球钙化。左眼瞳孔正圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球运动不能配合，粗测右眼失明，左眼视力检查不能配合。面部感觉检查不能配合。伸舌不能配合，咽反射、吞咽、饮水检查不能配合。转颈、耸肩不能配合。深、浅感觉检查无法配合。四肢肌容积减少，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力低。四肢肌力检查不配合。双侧肱二头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均(+)。右侧巴彬斯基征（+）。脑膜刺激征（-）。
辅助检查：2023-11-15颅脑CT平扫：1、额骨及双侧额叶钻孔引流术后改变，左侧丘脑血肿较前基本吸收；左侧脑室少量积血较前基本吸收。2、双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗死，同前。3、脑萎缩，交通性脑积水可能；大枕大池，均同前。4、筛窦炎；右侧眼球钙化改变，请结合临床病史。PVS：6分（2023.11.26 本院）。
初步诊断：
中医诊断:中风病-中脏腑（气虚血瘀兼肾虚水泛证）
西医诊断:1.丘脑出血破入脑室
2.继发性脑积水
3.偏瘫
4.高血压病3级（极高危）
5.下肢静脉血栓形成
治疗意见：1.中医外治法予丹红益脑膏每次15ml、每日1次外敷头部以活血利水，化瘀通窍；2.中药治疗：中医辨证属气虚血瘀兼肾虚水泛证，辨证治以益气活血化瘀兼补肾利水为法， 予补阳还五汤合六味地黄汤及清震汤加减，组方如下：
黄芪 45 g当归 12 g赤芍 10 g地龙 10 g
川芎 10 g红花 12 g 炒桃仁 12 g 北柴胡 16 g
白芍 12 g 荷叶 15 g 苍术 15g 升麻15g
熟地 24g茯苓 15 g盐泽泻 15 g麸炒山药 15 g
山萸肉10g牛膝 12 g 炙甘草6g 车前子(包煎) 15 g
中药6付，每天一剂，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
方义：患者突发头痛，迅速导致昏仆，起病急骤，病情进展迅速，辨病属中医“中风病”范畴，发病后意识不清，故属“中脏腑”。《景岳全书》云：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦”。患者年老，平素嗜食肥甘厚腻，脾胃虚损，气血运化不利，血留脉道成瘀，加之病久气血耗伤，故形成气虚血瘀之症候。加之患者年老，肾精渐衰，“肾为水脏，主津液”，肾虚精亏，则水液代谢失常，水湿积聚，故而形成肾虚水泛之兼证症候。遣方予补阳还五汤合六味地黄汤及清震汤加减。方中重用黄芪为君，治气虚之本，以推助血行；当归补血活血，地龙通经活络，二者共为臣药，桃仁、红花活血化瘀兼以行气，气为血之帅，川芎行气以推助血行。清震汤中以升麻升举阳气，荷叶升阳祛湿，苍术健脾利湿；方中熟地滋补肾益精而生血；山萸肉温补肝肾，收涩精气；山药健脾补肾；丹皮凉血清热；泽泻、茯苓利水渗湿，配合牛膝、车前子以引水下行；炙甘草以调和诸药，合而用之，共奏益气活血化瘀兼补肾利水之效。
2023年12月07日10时37分 二诊
今日复诊，患者双目较前有神，面部表情较前增多，时可辨识亲属，并以点头形式回答简单提问，可配合张口、伸舌，四肢活动较前增多，右侧肢体活动较前灵活有力，右上肢可稍抬举，右手掌指屈伸较前有力，右下肢可自主屈伸，疼痛刺激后可对抗阻力，左上肢可抬举，左下肢可抗少量阻力，鼻饲饮食，纳呆，寐可，二便调。舌暗淡，苔白腻，脉弦涩。专科查体：最小意识状态。记忆力、理解力、定向力、判断力、计算力、逻辑思维检查配合差。右眼眼球钙化。左眼瞳孔正圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。四肢肌容积减少，右侧肢体肌张力低。四肢肌力检查不配合。双侧肱二头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均(+)。右侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。治疗上：经治改善，前方有效，守方不变，续予补阳还五汤合六味地黄汤及清震汤加减，患者舌苔白腻，纳呆，考虑脾虚湿阻，增炒薏苡仁、茯苓以健脾渗湿，陈皮以燥湿健脾，砂仁以化湿开胃，具体组方如下：
黄芪 45 g 当归 12 g 赤芍 10 g 地龙 12 g
川芎 12 g 红花 12 g 炒桃仁 12 g 北柴胡 16 g
白芍 15 g 陈皮 10 g 砂仁(打碎) 5 g荷叶 15 g
麸炒薏苡仁 30 g 茯苓 15 g 莲子 15 g 桔梗 12 g
麸炒山药 30 g 盐泽泻 15 g 升麻 10 g
车前子(包煎) 15 g 牛膝 12 g 炙甘草6g
中药6付,每天一剂,机器煎药400ml,分早、晚两次，饭前温服。
2023年12月14日10时00分 三诊
家属代诉服药后患者意识内容较前明显增多，偶可自主言语，言语清晰，左侧肢体活动灵活，右上肢可抬举，右下肢可少量抗阻力，今晨突发高热，体温最高39.0℃，伴见双目少神，反应迟钝，肢体运动指令不能配合，左侧肢体活动未见明显受限，右上肢可稍抬举，右下肢抗阻力力弱，咳嗽、咳痰，痰少咳吐不利，腹胀纳呆，无汗出，鼻饲饮食，小便黄，大便通畅。舌淡紫，苔白厚腻，脉浮滑涩。查体：体温：38.5℃，呼吸：23次/分，心率：112次/分，血压：116/80mmHg，血氧饱和度：96%（氧流量 2L/分）。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心脏及腹部查体未见明显异常。专科查体：最小意识状态。高级认知功能检查配合不佳。右眼眼球异常。左眼瞳孔呈正圆形，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球运动不能配合。左眼眼睑闭合正常，右眼眼睑上抬不能。四肢肌容积减少，右侧肌张力减低。四肢肌力检查配合不佳。四肢生理反射均减弱，右侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。治疗上：患者当前高热无汗，基于《素问*阴阳应象大论》：“其在表者，汗而发之”，以针灸开泻腠理，发汗宣肺，祛邪解表。取大椎、尺泽以泄热；肺俞以宣肺解表；列缺泻法以疏风宣肺；合谷以祛邪外出，上述诸穴均使用毫针泻法行针，约20min后患者热势渐退，嘱归家遵嘱服药，注意防寒保暖。中药治疗：四诊合参，考虑外感风寒，入里内伤生冷，故而高热无汗，纳呆腹胀，本病辨病辨证属感冒-外感风寒证，治以散寒祛湿，化痰消积为法，予五积散加减，具体组方如下：
麻黄 15 g 桂枝 12 g 茯苓 15 g 炙甘草 6 g
白芷 10 g 川芎 10 g 白芍 10 g 肉桂 9 g
陈皮 12 g 麸炒枳壳 12 g 炒苍术 15 g 干姜 12 g
厚朴 12 g 桔梗 15 g 姜半夏10g
中药3付，每天一剂，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
方义：患者因寒积于中，运化失常而生湿，湿聚生痰，痰湿不化久则阻滞经络。故治疗本征采以发汗解表、温中散寒为主，佐以燥湿健脾、理气化痰为法，待寒邪祛除，痰湿消化，脾阳复振，气血调和，本证即愈。方中麻黄、白芷发汗解表；苍术、陈皮燥湿健脾；干姜、肉桂温里去寒，法夏、茯苓燥湿化痰，枳实、桔梗开胸行气；当归、川芎、白芍活血以通经络；炙甘草调和诸药。3剂后回访病人，家属代诉病人外感风寒已愈，反应及肢体运动均较前好转。
2023年12月20日17时24分四诊
患者精神改善，双目有神，双眼球运动灵活，反应较前灵敏，右侧肢体活动较前灵活，右上肢可抬举至头部，右下肢可抗少量阻力，可自主扶持栏杆站立，少量咳痰，可经口进普食，可咀嚼并吞咽，吞咽无呛咳，无自主言语，仅以点头及摇头回答简单提问，应答切题，纳一般，寐可，小便通畅，大便溏。舌暗，苔白腻，脉细滑。治疗上：四诊合参，辨证属脾虚兼夹证，治以健脾渗湿化痰，兼以补肾为法，予参苓白术散合六味地黄汤加减，具体组方如下：
西洋参(另煎) 15 g 党参片 30 g 麸炒白术 15 g 大枣 3 g
肉豆蔻 6 g 莲子 12 g 炒薏苡仁 30 g 砂仁(后下) 6 g
麸炒山药 20 g 泽泻 12 g 牛膝 12 g 车前子(包煎) 15 g桂枝 10 g 川芎 6 g 陈皮 10 g 广藿香(后下) 12 g
姜半夏 12 g 盐益智仁 30 g 熟地黄 15 g 全蝎 6 g
中药6付，每天一剂，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
方义：患者脉象细滑，外感风寒初愈，脾胃因湿冷内伤未愈，故痰湿运化力弱，因恐人参有过热之嫌，故易人参为西洋参以补气，党参以健脾益气，白术、茯苓以益气健脾渗湿，芍药、莲子助党参以健脾以益气，兼以止泻，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，陈皮、半夏以化痰祛湿。另予六味地黄汤以补肾填精，患者继发性脑积水，增牛膝、车前子以引水水下行，桂枝温阳化气以利水湿，久病入络，增川芎以行气，全蝎以通络。益智仁以补肾益智。全方共奏健脾渗湿、化痰兼以补肾之效。
2023年12月28日09时24分五诊
患者精神可，反应灵敏，少言寡语，应答不愿配合，与家人沟通言语正常，构音清晰，右侧肢体较前有力，右上肢可抗阻力，右下肢可扶持行走，可自主经口进食，吞咽良好，夜寐尚可，二便通畅。舌淡紫，苔白，脉涩滑，尺脉弱。中医治疗：四诊合参，辨证属肾虚痰瘀，治以补肾、活血、化痰为法，予六味地黄汤合桃红四物汤及清震汤加减，具体组方如下：
炒桃仁 12 g 红花 12 g 川芎 12 g 当归 10 g
熟地黄 24 g 牛膝 15 g 桔梗 15 g 赤芍 10 g
麸炒枳壳 15 g 炙甘草 10 g 北柴胡 16 g 地龙 15 g
茯苓 15 g 泽泻 15 g 桂枝 10 g 升麻 15 g
荷叶 20 g 车前子(包煎) 15 g 山萸肉 15 g 麸炒山药 20 g
炒苍术 15 g 陈皮 15 g
中药7付，每天一剂，机器煎药400ml，分早、晚两次，饭前温服。
患者病情稳定恢复，上述主方不变，随症加减，病久增全蝎适量以加强通络之功效，继服中药1月余，电话随访，患者现反应灵敏，可正常应答，并独自步行。
附患者治疗前后头颅CT对比图：