医案整理（樵成）
时间：2025-02-15
医案一
患者信息：吴梓晨，男，2022年1月12日出生，初诊日期：2024年3月17日。
主诉：现2岁2月，不能独自行走。
现病史：患儿2个月时不能竖头、肢体软；3个月竖头不稳，能逗笑，不会翻身，家属未予重视。6个月不会坐，可翻身，翻身不灵活，伸手抓物差，直至9个月患儿运动功能改善不明显，仍不会坐、爬，于西安儿童医院诊治，行头颅MRI提示"侧脑室周围脑白质软化症"，诊断为"脑性瘫痪"，建议行康复治疗，随后于当地医院给予脑瘫肢体综合训练、作业疗法、水疗等综合康复治疗3个月，患儿症状较前改善。1岁时开始多次来我院就诊，以"中医诊断：五迟；西医诊断：脑性瘫痪"收住。当时患儿竖头欠稳，翻身可，坐不稳，会腹爬，不能四点爬，不能站立、行走，双手抓物欠灵活。给予针刺、内科疾病推拿治疗、穴位注射、穴位埋线、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、手功能训练等综合康复治疗。患儿症状进一步好转，翻身、坐、爬等姿势及转换逐渐灵活。现第4次来我院治疗，经门诊以"脑瘫"收住。刻下症：不能独自行走，可独站3-4分钟，不稳，翻身、坐、爬可，双手抓物欠灵活。患儿神志清，精神可，食纳可，二便正常。
既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。
过敏史：无
体格检查：神志清楚，精神可，语言可，注意力集中，囟门已闭，脊柱无畸形、脊柱裂、扣击痛、异常弯曲，皮肤颜色正常。嗅觉粗测正常，视力、视野粗测正常，眼底未查，双眼内斜视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射均灵敏；咀嚼有力；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，闭眼、鼓腮时面部两侧对称；听力粗测正常；软腭及悬雍垂居中；耸肩、转颈对称有力；伸舌居中，活动灵活。四肢肌容积无萎缩，双上肢肌力、肌张力基本正常，双下肢远端肌张力1级、肌力Ⅳ级；指鼻试验、旋前旋后快速轮替试验完成差，Romberg阴性；痉挛性步态；无不自主动作；下颌反射正常存在，双侧肱二、三头肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝腱反射（++），跟腱反射（++）；角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射正常存在；双侧Babinski征（+）；痛触觉、温度觉存，深感觉未查；颈软无抵抗，Kernig征（-）；坐位、站位平衡反射存在。舌质淡，苔薄白，舌下脉络发青，脉沉弦。
辅助检查：头颅MRI：脑室周围白质软化症。（2024.02.26西安市儿童 医院）
双髋关节、膝关节及踝关节X片检查示：无明显异常；
诊断：中医诊断：五迟—立迟、行迟；肝强脾弱证
西医诊断：脑性瘫痪（痉挛型-双瘫）
治则：柔肝健脾、益气养血兼以补脑益髓
治法：1、痉瘫康胶囊0.9每日3次、鹿芪脑窍通颗粒5g每日2次口服；
2、针刺治疗：头针选穴：运动区、足运感区、平衡区。
体针：第1组：行间 三阴交 阳陵泉 血海 手三里 外关
第2组：肝俞 脾俞 悬钟 承扶 丰隆 委中
针刺方法：头针强刺激，体针太冲施泻法，余穴则多平补评泻，每日1次，留针30分钟。
3、推拿、小儿捏脊治疗：推拿以轻柔放松类手法为主，在小儿捏脊的基础上行脊背六法进行治疗。
4、中药熏洗治疗：应用当归20g , 川芍20g , 鸡血藤20g , 伸筋草20g , 透骨草20g , 白芍20g , 木瓜20g , 牛膝20g煎煮20分钟，汤药及药渣盛于提前准备好的木桶中，加水适量，保持温度不烫伤为宜，于每日入睡前泡洗双下肢30分钟，泡洗结束后继续给予推拿和关节活动训练。
5、配合脑瘫肢体综合训练、感觉统合训练等综合治疗。
治疗结果：治疗后患儿翻身、坐、爬可，能独自行走10余米，动作较缓慢，姿势异常，食纳可，夜休可，二便调。查体：神清，精神可，心肺腹（-）。专科检查：双下肢肌力4级，肌张力高，双上肢肌力4级，肌张力可，双手精细动作差，双侧膝腱反射（+++），双侧Babinski征（+）。舌淡苔薄白，脉细。
按语：该患儿的康复治疗充分应用了中药内服、外洗，针刺，推拿等技术，以柔肝健脾、益气养血兼以填精益髓为治疗法则。考虑患儿为先天不足，髓海失充，生长发育迟缓，加之小儿肝常有余，肝强则木盛，木客脾土，加之脾常不足，所以导致脾虚而四肢无以儒养而萎软无力；同时伴随有肢体筋脉拘急，患儿好动，易激惹等肝旺表现。口服专科药痉瘫康胶囊主要以平肝熄风、养血柔脉为主，鹿芪脑窍通则以补脑益髓为主。针刺选穴仍以平肝熄风、健脾养血、活血通络为原则；推拿治疗辨证选经取穴参照针刺取穴；中药熏洗是在我国有着悠久的历史, 早在(五十二病方》中就明确提出用中药煎煮的热药蒸汽熏蒸治疗疾病。《黄帝内经》中也有“ 热汤洗浴” 、“烫熨”和“浴法” 的记载, 如《素问阴阳应象大论》中说: “其有邪者, 渍形以为汗。”热敷熏洗古称“淋拓、淋谍、淋洗、淋浴。中药熏洗是通过热能因子疏通揍理致全身体表毛细血管网被充分扩张、开放, 外周血容迅速增多, 导致体内储血和内脏血液重新分布, 进而促进全身血液大循环的同时促进了药物的渗透与吸收。另一方面,通过中药熏洗时产生的热温效应, 疏通经络, 使痉挛的肌肉、肌键软化放松, 从而降低肌张力、扩大关节活动度以达到改善脑瘫患儿运动功能障碍的作用。在外洗选药方面，仍以活血通络为基本原则。在充分发挥中医药优势的同时，配合现代康复技术，进行肢体功能训练，从而取得比较理想的康复疗效。
医案二
患者信息：张一凡，男，2019年1月3日出生，初诊日期：2024年4月17日。
主诉：睡眠差伴易出汗10余天
现病史：10余天前患儿无明显原因夜休差，活动后易出汗，曾给予玉屏风散治疗，效果不佳，后全身多汗，不分寤寐，形疲神倦，易惊，睡眠差，不喜活动，动则汗出亦甚。平素体虚易感，纳差，面色无华，舌淡苔薄，脉细。
既往史：有脑瘫病史，否认肝炎、结合等病史。
过敏史：无
体格检查：反应较差，言语简单，毛发萎黄稀少，面色恍白，表情淡漠，不能独站及行走，扶站时双下肢无力，心肺无异常，四肢肌肉松软无力，舌淡太薄白，指纹淡紫显于风关。
辅助检查：微量元素、甲功、血糖等检查提示：无异常。
诊断：中医诊断：汗证，营卫不和证
西医诊断：植物神经功能紊乱
治法：调和营卫，安神。
方药：予桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。处方：桂枝9g、白芍9g、煅龙骨
先煎15g、煅牡蛎
先煎15 g、生姜2片、大枣5枚、炙甘草6g。每天1剂，水煎150ml分三服。服药3剂，汗出减少，续服3剂，汗出大减，睡眠改善，再服5剂，汗出即止，继以益气健脾药调治。
按语：《素问·生气通天论》说：“阴阳之要，阳密乃固”。脑瘫小儿多先天肾精不足，阴阳两亏，现阳失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，出现水火不济、津液外泄。《小儿卫生总微论·汗论》曰：“小儿有遍身营汗出者，营卫虚也。”并指出：“营卫相随，通行经络，以营周于身，环流不息，营阴有阻，虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身。”《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴，谓之汗”。汗是人体五液之一，由阳气蒸化津液而来。心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛，反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖失职，则汗液外泄。为此，当调和营卫、潜阳入阴、固涩津液。桂枝加龙骨牡蛎汤是温阳摄阴的有效名方，出自《金匮要略·血痹虚劳》篇，原文说：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。桂枝加龙骨牡蛎汤是由桂枝汤加龙骨、牡蛎7味药物组成。方中桂枝温阳气、助气化、通营血，芍药味酸性寒，调营和血、养肝敛阴，桂芍合用，温阳和阴；生姜、大枣助桂芍以和营卫、调气血，甘草调药和中，助桂枝化阳通卫，助芍药化阴养营；桂枝汤外可调和营卫以固表，内可交通阴阳而守中；加龙骨、牡蛎以潜镇固涩，潜阳入阴，虚阳不能上浮，使阴阳相济，心肾交通，津液固涩，诸证可解。
医案三
患者信息：汤鑫瑶，女，2020年6月18日出生，初诊日期：2024年7月26日。
主诉：家属代诉患儿腹泻3天。
现病史：患儿4天前因外出受凉，次日出现腹泻，日10余次，不伴有发热、腹痛、恶心呕吐等症，今日腹泻次数增多，水样便，伴有口渴，小便短赤，不思饮食。刻下症：精神萎靡，面色淡白，不思饮食，时有便意，水样便。发病以来饮食差，夜休差。
既往史：否认肝炎、结核等病史，否认外伤史。
过敏史：无。
体格检查： 头倾不举，面色淡白，四肢周身皮肤干皱，两眼稍凹陷，腹部平软、无压痛及反跳痛，无包块，舌淡质燥，舌苔薄黄。
辅助检查：血常规：无异常；粪常规：轮状病毒感染。
诊断：中医诊断：腹泻病；脾胃虚弱、气阴两伤证。
西医诊断：急性肠炎。
治法：补脾健胃，生津止渴。
方药： 七味白术散+人参乌梅汤加减，藿香6g 广木香3 g 葛根10 g 太子参10g 炒白术10 g 白茯苓10 g 炙甘草3g 山药10g 川石斛6g 乌梅6g 车前子10g 黄连6g。
二诊：腹泻渐止，口渴减轻。检查精神较前好转，舌淡红稍燥。症状好转，但形体仍弱，脾胃尚不健，继拟四君子汤加减而治，并配合推拿、艾灸治疗，逐渐恢复而愈。 1周后患儿腹泻停止，饮食可，嘱清淡易消化饮食，避风寒。
按语：此患儿因受凉，感受外邪，损伤脾胃，脾胃健运失职，脾胃不能将其精微散布于全身，因而水反为湿，谷反为滞，水湿水谷合污而下，而成脾虚泄泻。且因大量泻水后，津液耗伤所致，故出现口渴引饮，愈饮愈泻，愈泻愈渴，皮肤干皱，两眼凹陷等症状，前人称“久利伤阴”是也。故予七味白术散（此方出《六科准绳》，本方由四君汤加葛根、藿香、木香组成）加用人参乌梅汤加减。方中人参（太子参代）益气补脾，白术健脾燥湿，藿香芳香化湿、和胃健脾，木香行胃肠气滞，葛根生津止渴，又升发清阳，鼓舞脾胃之气上行，而止泄泻，白茯苓渗湿健脾，甘草甘缓和中，山药健脾，乌梅、川石斛养阴生津止渴，车前子利尿、渗湿止泻，起到“利小便所以实大便”之功用，诸药合用，功能补脾健胃，生津止渴。在应用中汤药口服治疗的基础上，配合推拿阳明经及脾经穴位、摩腹、捏脊、艾灸等手法治疗，则上述诸症可愈。后继续给予四君子汤等巩固治疗，以恢复脾胃功能。该患儿在整个治疗过程中，体现了中医药的优势，同时也肯定了推拿、艾灸等疗法在小儿脾胃病方面的应用的疗效，值得继续临床应用、体会、总结。
医案四
患者信息：赵慷妍，女，2021年5月6日出生，初诊日期：2024年6月2日。
主诉：现3岁不能独行伴言语简单。
现病史：患儿生后诊断为"新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、过期产儿、新生儿肺炎"，有抽搐史，给予镇静、降颅压、营养神经等对症治疗。2个多月开始多次于西安儿童医院诊治，头颅MRI示"左颞部蛛网膜囊肿"，按"缺氧缺血性脑病恢复期"给予静滴"申捷、果糖、维生素B6"等药物营养神经治疗。5个月时患儿头控差，不能翻身，不主动伸手抓物，追视循声欠佳，肌张力高，继续于外院给予营养神经治疗。6个月时行遗传代谢病筛查未见异常。7个月时因竖头不稳，不会翻身、坐，运动少，于外院诊断为"痉挛型脑瘫合并智力低下"，给予推拿、肢体综合训练、低频脉冲电治疗、水疗等综合治疗，运动较前增加，患儿逐渐能够翻身、坐，翻身动作较慢，能坐10分钟左右，不稳。后间断在家自行康复训练。现为求进一步治疗，再次来我院经门诊以"脑性瘫痪"收住我科。刻下症：反应差，言语简单，不能独站、行走，四肢屈伸不利，活动不灵，左上肢、右下肢重，偶见流口水。食纳可，夜寐安，二便调。
既往史：否认麻疹、否认水痘、否认痄腮等传染病病史。否认手术史。 1岁时因意外导致“右股骨骨折”，目前已痊愈。否认输血史。否认药物过敏史、否认食物过敏史以及否认其他接触物过敏史。
过敏史：不详
体格检查：精神正常，表情自然，意识清醒，左上肢及右下肢肌力3级、肌张力2级，右上肢级左下肢肌张力1级，肌力3+级，无不自主运动。双侧上腹壁反射正常，双侧中腹壁反射正常，双侧下腹壁反射正常。左侧肱二头肌反射正常、右侧肱二头肌反射正常，左侧肱三头肌反射正常、右侧肱三头肌反射正常，左侧跟腱反射正常、右侧跟腱反射正常，桡骨膜反射正常，左侧膝腱反射正常，膑阵挛阴性，踝阵挛阴性。Babinski征阴性，Brudzinski征阴性，Kernig征阴性。
舌质淡红，舌苔薄白，指纹淡紫。
辅助检查：头颅MRI检查：左颞部蛛网膜囊肿。
诊断：中医诊断：五迟-立迟、行迟、语迟；肝强脾弱证
西医诊断：脑性瘫痪(痉挛型四肢瘫)
治法：以柔肝健脾，益气养血为法
方药：给予口服,鹿芪脑窍通颗粒、痉瘫康胶囊，配合针刺、推拿、捏脊、穴位注射、脑瘫肢体综合训练、感觉统合训练、言语训练、吞咽功能障碍训练综合治疗。
自拟穴位贴敷处方: 狗脊20g、菟丝子20g、肉桂15g、丁香15g、乳香15g、没药15g、甘遂10g、牵牛子10g，由西安中医脑病医院制剂室生产，规格：3 * 4 CM。选穴：阳陵泉、丰隆、三阴交、血海、肝腧、脾腧。髋外展困难加：风市、髀关、伏兔。用法：穴位外敷，保留3小时，每日一贴。自拟痉挛肌贴敷处方：伸筋草30g、透骨草30g、桑枝15g、白芨30g、艾叶30g、葛 根30g 红花15g、附子10g、草乌10g、川牛膝20g、鸡血藤20g、白芍30g，由西安中医脑病医院制剂室生产，规格：8 * 12CM。用法：贴敷于强直拘挛的肢体部位，保留3小时，每日一贴。治疗过程注意观察患儿有无皮肤过敏等不适。3小时后取下,用温水洗净局部皮肤。
出院时患儿反应改善，言语简单，可独站及行走，行走缓慢不灵。食纳可，夜寐安，二便调。查体：左上肢及右下肢肌力4级、肌张力1级，右上肢级左下肢肌张力1-级，肌力4+级，无不自主运动。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧跟腱反射正常，桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，膑踝阵挛阴性。
按语：痉挛型脑瘫的中医辨证分型属于肝强脾弱型。肝之阴血不足或耗损太过，肝阳上亢、化风，则筋脉拘急、关节屈伸不利。肝乘脾，脾气虚弱，气血生化乏源，筋脉和肌肉失去血液濡养而致肌软无力，筋脉挛急抽搐，肢体强硬失用，关节不利，动作不灵。治疗上应以柔肝健脾、舒筋活络为主，脾气健旺则气血生化有源，肝血得补则筋骨弛张有序。中医传统医学强调整体观念与辨证施治，针对本病的病因病机采用醒脑开窍、调脾胃、补肝肾、益气活血、舒筋通络、滑利关节等综合治疗原则，既重视对内在脏腑的调节，又强调对外在肢体的治疗，期望共同促进肢体的康复。贴敷疗法是以中医基本理论为指导，应用中草药制剂，施于皮肤、孔窍、俞穴及病变局部等部位的治病方法，是中医常用的外治疗法之一。其借助药物贴于皮部，对体表形成特定剌激，并通过透皮吸收和经络剌激，激发并调整体内紊乱的生理功能，使各部位之间的功能协调一致，增强人体抗病能力，起到祛除邪气，疏通经络的作用，以达到扶正祛邪，治愈疾病的目的。理论依据是“ 调节经脉”、“平衡阴阳”。因为十二经脉，内属于脏腑，外络于肢节。同时又能行气血，营阴阳，濡筋骨，利关节。《理瀹骈文》曰：“病之所在，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病，皮肤膈而毛窃通，不见脏腑恰直达脏腑也”。贴敷疗法则通过不同的药物之气味，由经脉入脏腑起作用。
本院自拟痉挛贴剂2号，成分有狗脊、肉桂、丁香、乳香、没药、甘遂等，方药气味、归经以辛、甘、温, 归肝肾脾经药物为主，具有补益肝脾肾、温阳通络、强筋壮骨等作用。取肝、脾、等背俞穴补益本脏气血，阳陵泉、丰隆、三阴交、血海具有调理气血，平衡阴阳，活血通络的功效。痉挛贴剂1号，成分有伸筋草、透骨草、川牛膝、红花具有舒筋活血、通利关节。葛根中的大豆甙元具有抗乙酰胆碱作用，被认为是解痉作用的主要成分，而且内含12%的黄酮类化合物，还有蛋白质、氨基酸、糖、和人体必需的铁、钙、铜、硒等矿物质，是老少皆宜的名贵滋补品。艾叶的药理作用发现其含有鞣质、黄酮、醇、多糖、微量元素及其他有机成分等，这些元素能有效调解人体内需求，增强免疫功能等作用。本组病例采用痉挛贴剂2号穴位贴敷，具有穴位及中药治疗双重作用，通过经络的贯通运行，联络脏腑，沟通表里，发挥较强的药效作用。痉挛贴剂1号在痉挛的靶肌部位贴敷给药，可改善周身和局部血液循环，增强新陈代谢，显著地增加肢体血容量，改善肢体血管弹性，从而达到缓解肌肉痉挛，降低肌张力的治疗目的。
