医案整理（赵宁侠）
时间：2025-02-15
医案一
患者信息：小张，男，9岁10月。
主诉：言语简单伴行为刻板2年。
现病史：患儿2岁3月因不会说话，叫名不回应，好动，兴趣狭窄，行为刻板，予以综合康复训练7年。目前患儿社交被动，行为刻板，言语交流简单，词不达意，构音异常，社交融合差，多动不宁，急躁易怒。舌质淡红，舌质厚腻，脉弦细。
诊断：小儿自闭症，心肝火旺，肝脾不和。
治法：清心平肝，调理肝脾。
方药：北柴胡10g 白芍15g 炒枳实15g 炙甘草10g 炒莱菔子15g 百合15g 生地黄12g 玄参10g 白术15g 茯苓12g 当归10g 菊花15g 地龙5g。
从去年九月坚持服用上方加减70余剂，并接受1年左右康复治疗，现在患儿各项情况大大改善，社交互动较前增多，语言表达较前增多，听指令较前增多，目光交流增多，自我想法及需求较前增多，多动、注意力不集中较前改善。
按语：此例患儿，属于中医"小儿自闭症"范畴，患儿先天禀赋不足，肾水无以滋养肝木，加之小儿肝常有余，致使肝木失养，肝失条达,升发不利，肝火旺盛则见精力旺盛，多动，情绪易激惹，急躁易怒。心主神明，木能生火，肝火旺盛致心火亢盛，心神失养则见反应较差，目光与人注视差，喃喃自语，注意力不集中。肝木乘克脾土，脾失健运，脾虚则痰湿内生，痰阻气机，痰气郁结心神，则见性格孤僻，不能主动与人言语交流，兴趣狭窄，舌质淡红，舌质厚腻，脉弦细，均属心肝火旺之征。
医案二
患者信息：小乔，男，7岁，
主诉：不与他人交流4年。
现病史：无明显高危因素，早期运动发育无明显异常。2岁时发现不与同龄小朋友玩耍、无语、喃喃自语、兴趣狭窄、行为刻板、动作怪异、注意力不集中、眼神对视差、多动、叫名反应差、已学会的字词不再使用、出现原有的一定的交流能力减少、咿呀发声减少。3岁时上幼儿园，发现不与同龄儿互动，孤僻独行，反应差、不听指令，注意力差，不会言语交流。未予重视。4岁7月因不会言语，叫名不应，不听指令，目不视人，予以综合康复训练3年，仍不会言语，无社交动机，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。
诊断：小儿自闭症，心脾两虚证。
治法：温阳健脾
方药：桂枝 6 g 茯神 12 g 干姜 6 g 人参(另煎) 3 g 淡附片(先煎) 6 g 熟地黄 9 g 当归 9 g 龙骨(先煎) 20 g 石菖蒲 9 g 制远志 9 g 盐益智仁 12 g 焦陕六神曲 12 g 炙甘草 3 g
坚持服药60余剂，同时综合康复训练，患儿逐渐有社交动机，叫名有回应，目光交流增多，模仿性言语发音，关注同伴，主动寻求关注，听理解及执行指令较前增多。
按语：此患儿属中医“小儿自闭症”。患儿系母孕期失养，乃先天禀赋不足，肾为先天之本，加之后天失养，脑窍失养，则目不视人。脾失健运，脾虚则痰湿内生，痰阻气机，痰气郁结心神，心无所主，神明失用，则叫名不应，气虚则见疲乏无力，少气懒言，难以接受新生事物。法以“温阳健脾”，肾阳充足，阳气升发有力，脾气得以运化，脑窍得到濡养，社交、智力语言均有不同程度提升。
医案三
患者信息：小付，男，8岁。
主诉：社交能力差伴注意力不集中6年。
现病史：无明显高危因素，早期独走延迟。2岁4个月诊断“孤独症谱系障碍”，间断予以针刺、言语训练、感觉统合治疗、作业疗法、行为矫正治疗等综合康复训练5年余。言语认知均有不同程度改善，社交差，注意力不能维持，转移极快，话题不能维持，被动社交下能回应1轮话题，且词不达意，目光交流不能维持，神思涣散，急躁易怒。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。
诊断：小儿自闭症，脾虚肝郁证
治法：调和肝脾，疏肝理脾
方药：醋郁金 15 g炒枳实 10 g赤芍 10 g乌药 10 g 小茴香 10 g石菖蒲 10 g制远志 10 g蜜麻黄 3 g 炒紫苏子 10 g 炙甘草 5 g。
坚持服药40余剂，同时综合康复训练，患儿能够准确回答问题，还能主动发起社交提问，主动表达自我想法，能与人互动交流，发脾气减少。
按语：此患儿属中医“小儿自闭症”。患儿神思涣散，社交不能维持，注意力转移快，多因脾虚肝郁。法以“调和肝脾，疏肝理脾”，肝主疏泄，肝气条达，枢机正常，脾气运化，水谷精微布散正常，能量充足，注意力得以维持，多动、神思涣散得以改善，社交得以提高。
医案四
患者信息：小熙，女，6岁5月，
主诉：语言倒退，性格孤僻4年余。
现病史：患儿1岁8月以后无明显诱因出现语言倒退及性格孤僻，行相关评估诊断为“儿童孤独症”，现无语言，行为自我，性格孤僻，情绪不宁，不与人交流，夜休迟，常在凌晨时分入睡，多动好动，情绪不宁，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
诊断：小儿自闭症，心肝火旺证
治法：养心平肝 安神定志
方药：炒酸枣仁10 g 川芎6 g 盐知母10 g 茯苓10 g首乌藤15 g 煅龙骨(先煎) 15 g 煅牡蛎(先煎) 15 g 百合 10 g 北柴胡 10 g 白芍10 g 炙甘草 3 g
患儿近1月服用此药约7付后，可在夜间11点钟左右入眠，14付后夜间10点以后可入眠，并且情绪较前平稳。
按语：此患儿属中医“小儿自闭症”。小儿肝常有余，致使肝木失养，肝失条达，升发不利，肝火旺盛则见急躁易怒、多动、注意力不集中。心主神明，木能生火，肝火旺盛致心火亢盛，血不荣肝，夜不能眠。予以酸枣仁汤合柴胡龙骨牡蛎汤加减，以酸枣仁为君药入心、肝之经，养血补肝、宁心安神助眠，茯苓宁心安神，知母滋阴润燥、清热除烦，首乌藤养血安神，共为臣药，佐以川芎、柴胡、白芍疏肝调肝，龙骨、牡蛎重镇安神，百合清心安神，炙甘草调和诸药。
