医案整理（赵玺灵）

时间：2025-02-15

医案一
患者信息：张某，男，64岁，离退人员。2024年10月04日初诊
主诉：肺癌3年，转移脑膜瘤3月。
查体：神志清楚，神疲乏力，情绪低落，心烦口苦，咽干口渴，不思饮食，夜不能寐，舌质暗红，舌边有瘀，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉弦滑。大便数日未解。
诊断：西医诊断：1.焦虑抑郁状态 2.脑膜瘤   中医诊断：1.郁病（肝郁气结证）  2.癌类病（肝郁气结证）
治法：疏肝调和，化瘀理气
方药：小柴胡汤加减，柴胡15g  半夏9g  生姜12g  人参15g  大枣3枚  石斛15g  丹参10g 茯苓15g  枳实12g，3剂，水煎400ml，早晚口服。
2024年10月08日二诊：精神可，面露喜色，自诉食欲较前改善，入睡较前改善，仍有咽干口苦。治法：疏肝调和，化瘀理气，处方：继以上方调整石斛20g，7剂，每日一剂，早晚口服。
2016年7月26日三诊：神清气爽，未再出现情绪低落，悲伤欲哭，睡眠好转。自诉不想再服汤药，后期治疗予以针灸、理疗等康复治疗。1个月后患者病情改善，可在他人协助下自理。
按语：患者老年女性，平素忧思过虑，忧思伤脾，脾失健运，故见不思饮食，长期情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，气机受阻，故见长叹息、心烦口苦；气机不畅，血行迟缓，瘀阻脉络，故见结节、肿块，舌质暗红，舌边有瘀，舌下络脉迂曲；瘀热扰心，故见心烦不宁、入睡困难。方选小柴胡汤以疏肝清热、调畅气机，加入丹参以凉血活血、清心除烦；加入石斛以生津止渴。诸药合用，可疏肝解郁、养心安神、活血通络，从而有效缓解患者焦虑、抑郁等情绪。
 
 
医案二
患者信息：王某，女，68岁，离休，既往高血压、糖尿病病史。2024年8月12日初诊。
主诉：顽固性便秘十余年，入睡困难6年（长期口服艾司唑仑片）。
查体：面色晦暗，口感、口苦，烦躁易怒，大便4-5天/次（口服乳果糖），干结难解。舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。
诊断：西医诊断：便秘，中医诊断：便秘（气秘）
治法：顺气导滞。
方药： 大柴胡汤加减。柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，枳实15g，白芍15g，赤芍15g，酒大黄15g，栀子15g   7剂，水煎400ml，早晚温服。
2017年8月20日二诊：腑气通，大便3日一解，初解仍困难，无腹胀，入睡困难较前有缓解。处方：继续上方加减。加入酸枣仁20g，合欢皮15g，5剂，每日一剂，早晚温服。
2017年9月3日三诊：大便得通，情绪良好，睡眠可。处方：效不更方再用5剂。
按语：患者老年女性，平素急躁易怒，肝失调达，疏泄失司，气机不畅，则见大便困难；久郁生痰，痰热生火，火热内盛，故见入睡困难；方选大柴胡汤加赤芍、栀子旨在清胆邪热。二诊时，患者腑气得通，便秘消失，原方基础上加入酸枣仁、合欢皮以酸甘敛阴，养肝安神。
 
 
医案三：
患者信息：李某某，男，54岁，工人，既往高血压病史。2022年9月15日主诉：外伤后意识不清，间断肢体抽搐3月。
查体：意识不清，间断肢体抽搐，发热、呕吐，咳嗽、痰多，舌质红少津，苔黄腻，大便量少，无脉。
诊断：西医诊断：继发性癫痫，中医诊断：跌扑外伤病（痰浊蒙窍证）
治法：镇静豁痰，熄风止痉。
方药：柴胡龙骨牡蛎汤加减。柴胡15g，黄芩12g，清半夏15g，党参15g，茯苓20g，酒大黄10g，桂枝6g，龙骨20g，牡蛎20g，桔梗15g，水蛭6g地龙10g，川芎10g，炙甘草6g，大枣6枚，瓜蒌15g，。7剂，水煎400ml，早晚鼻饲。
2022年9月23日二诊：抽搐频率降低，神识朦胧，左寸关脉弦细。处方：在原方基础上加入炙黄芪50g，当归10g，7剂，水煎400ml，早晚鼻饲。
2022年10月9日三诊：未再出现肢体抽搐，舌淡胖有齿痕，脉弦滑。加入茯苓20g，处方：上方继续服用5剂，后期随诊。
按语：患者脑损伤后，瘀血阻窍，久病卧床，气机逆乱，气火交郁，心神被扰，痰瘀化火，火热风动，故见神识昏蒙、间断抽搐、苔黄腻；热灼津伤，肠络失于濡润，阳明腑实内热，故见大便困难，舌红少津。方选柴胡龙骨牡蛎汤以和解少阳，龙骨、牡蛎镇肝熄风，水蛭、地龙，活血通络；大黄内泻热结，瓜蒌宽胸化痰理气。二诊可见血虚之象，加入黄芪、当归配合川芎以补血生血，益气活血。三诊可见仍有痰湿内停之象，加入茯苓配合桂枝以通利三焦、调畅气机。
 
 
医案四：
患者信息：韦某某，男，62岁，农民，既往体健。2024年02月15日初诊。主诉：脑干出血后半月，发热1月。
查体：意识不清，四肢体活动不遂，肢体微软无力，面色萎黄，咳嗽、咳痰，痰黏色黄，不易咳出，气管切开连接呼吸机辅助通气，胃潴留，已有一周未解大便。舌暗红，苔腻微黄，脉细滑。
辅助检查：胸部CT示：双肺下叶炎性渗出实变。细菌培养：铜绿假单胞菌（多耐）
诊断：西医诊断：脑干出血恢复期  肺部感染，中医诊断：中风病  （痰瘀阻络证；咳嗽病  （痰浊壅肺证）
治法：祛湿化痰，活血通络。
方药：千金苇茎汤加减。芦根30g，薏米20g，桃仁15g，黄连8g，陈皮15g，半夏10g，枳实15g，竹茹15g，茯苓15g，干姜9g，黄芩7g，甘草9g，大枣5枚。3剂，水煎400ml，早晚温服。
2024年02月20日二诊：意识不清，咳痰色黄，易于咳出，肢体活动不遂，乏力，纳差，舌红偏暗，苔白腻，脉弦滑。辩证仍属痰浊内盛，痰瘀互结，瘀阻脉络。治疗当清热化痰，健脾化瘀。处方：芦根30g，薏米20g，桃仁15g，黄连8g，陈皮15g，半夏10g，枳实15g，竹茹15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，甘草9g，大枣5枚。7剂，水煎400ml，早晚温服，
2024年02月28日三诊：咳痰量少，呼吸机参数下调，舌根部苔厚腻，脉细化。此次予以上次处方再服7剂。
2018年11月4日四诊：咳嗽、咳痰消失，未再出现胃潴留，继续在呼吸功能训练。
按语：脑出血中医属中风范畴，目前中老年人群中常见病，患者平素喜食肥甘厚腻，滋腻碍脾，痰湿内停，痰浊久聚，郁而化热，热灼生风，风热夹痰，上冲于脑，发为中风病，痰瘀蒙窍，神机失用，故见意识不清，肢体活动不遂；痰浊内阻，气机失调，清气不升，脑窍失于濡养，故见头昏、乏力；浊气不降，故见纳差，大便数日不解。痰浊日久化热，痰热壅肺，肺失宣发肃降，故见咳嗽、咳痰。方选千金苇茎汤清热化痰，活血通络，恢复脏腑气机。二诊时，加入猪苓、茯苓、泽泻以健脾祛湿，调畅气机，杜绝生痰之源。