医案整理（陈霄）
时间：2025-02-15
医案一
患者信息：田治莲,女, 79岁，2024 年 04 月 17 日初诊。
主诉：双手及口唇抖动 2 月， 加重 伴左侧肢体无力 1 月。
现病史：家属代诉患者于2月前可疑因生气后出现双手及口唇不自主抖动，持物时更明显，无头痛及头晕，未曾重视，近来发现抖动较前加重，伴有流涎，遂来诊。舌质暗紫，苔白稍黄， 脉弦滑。
既往史：有高血压、脑梗病史，有左下肢骨折病史。
查体：BP：130/80mmHg(口服药物后) ，双手及口唇不自主抖动，伸舌左偏，扶持下行走，双手握力差，以左侧明显，肌张力不高，腱反射(++) ，病理征可疑。
诊断：中医诊断：颤病（痰瘀阻络证）
西医诊断：1.震颤，2.脑血管意外，3.高血压，4.帕金森综合征？
方药：枳朴六君子汤加桃红四物汤加减。陈皮 12g，茯苓 15g，白术 15g，姜半夏 10g,厚 朴 18g，炒枳实 12g，石菖蒲 10g,炒桃仁 12g,红花 10g,生地黄 15g，赤芍 12g,川芎 10g,龙 骨 30g 先煎,杜蛎 30g 先煎，磁石 30g 先煎,忍冬藤 15g,鸡血藤 15g,桂枝 7g,炙甘草 6g,酒大黄 6g 。患者服药后自诉震颤可稍控制，停药后复发。
2024年8月5日二诊：患者上次服药后症状控制良好，震颤基本控制能自己做，因停药近一周来症状加重，表现双手、口唇抖动明显，左手重，行动迟缓，遂来诊。舌质暗，苔白，脉弦细。陈皮 12g，茯苓 15g，白术 15g，姜半夏 10g,厚朴 18g，炒枳实 12g，石菖蒲 10g,炒桃仁 12g,红花 10g,生地黄 15g，赤芍 12g,川芎 10g,龙骨 30g 先煎,杜 蛎 30g 先煎，磁石 30g 先煎,忍冬藤 15g,鸡血藤 15g,桂枝 7g,炙甘草 6g,酒大黄 6g，鳖甲 15g 。患者自觉服药后症减。
2024年9月9日三诊：病史同前，患者症状明显好转，表情自然丰富，精神好，夜休好。患者自觉症状基本消失，欲求巩固治疗，遂以原方继续治疗。
按语：宋师认为患者老年女性，2月前可疑因生气后出现双手及口唇不自主抖动，肝气不舒，气机阻滞，既往高血压、脑梗死等基础疾病提示痰湿夹瘀，结合舌脉又见患者淤血阻滞，法当化痰通络，活血祛瘀，遂给予枳朴六君子汤加桃红四物汤 。初诊时患者抖动严重，方中主药白术健脾燥湿，半夏、陈皮祛痰； 佐以茯苓、白术健脾除湿，促其运化，以减少痰浊内生。再以桃仁、红花、酒大黄活血化瘀、龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神，地黄、赤芍、川芎合用以补血活血， 再加忍冬藤、鸡血藤、桂枝温通经络，使以炙甘草甘温调中。诸药合用，共奏活血通络，顺气除痰之功效。故患者服用1剂，自觉诸症骤减。2诊时，结合舌脉原方再加鳖甲滋阴补肾，故患者2剂效果显著。3剂以巩固疗程。
医案二
患者信息：方肖，男，37 岁，2024 年 06 月 19 日 初诊。
主诉:左侧面瘫 25 天。
现病史：患者25天因吹空调出现左侧面瘫，后就诊于西安市交大一附院门诊行头部核磁等检查后予以口服甲钴胺等营养神经药物及激素治疗，后于当地小诊所行针灸及中药治疗，自觉效果不明显。左脸麻木，闭目不能，额纹消失，现患者为求进一步中西医结合调理，遂来诊。舌红，苔白厚，脉弦滑 。
既往史: 高血压病病史。
查体:心率70次/分，心律齐，心音可，心肺腹未见明显异常。额纹消失，闭目不能，咬肌无力，鼓腮漏气。病理征未引出。
诊断：中医诊断:口僻， 风邪袭络证。
西医诊断:面神经炎。
方药：银翘散加减 ，金银花 12g，连翘 12g，炒牛蒡子 6g,荆芥 12g,防风 12g,薄荷 6g 后下,淡竹叶 12g,芦根 12g,淡豆豉 10g,制白附子 10g 先 煎 30 分钟以上， 炒僵蚕 10g，全蝎 6g， 板蓝根 12g，广藿香 10g 后下,佩兰 10g，炙甘草 6g 。患者服药后自觉症状缓解不明显，考虑病程日久，顽疾难除。
2024 年 7 月 10 日二诊： 病史同前，现症见：双侧眼裂基本对称，左侧稍有露白，左侧额纹出现，口角右歪减轻 。舌红，苔白厚，脉弦。考虑患者病程日久， 遂去银翘散方，选五苓散加减， 以制白附子 10g 先煎 30 分钟以上，炒僵蚕 10g，全蝎 6g，天麻 12g，陈皮 12g，猪苓 15g，茯苓 15g，桂枝 12g，泽泻 12g，炙黄芪 18g，炒桃仁 12g，赤芍 12g，炒苍术 10g，炙甘草 6g 等药配合针灸治疗，自诉症状较前好转。
2024年 7月17日三诊：患者自觉症状明显改善， 继续原方配合针灸治疗。
按语： 面神经炎俗称“歪嘴风”，一般认为是面神经管内的面神经茎乳突孔内受急性非化脓性炎症的影响，引起周围性面神经麻痹，表现为病侧面部表情肌瘫痪 。此病的病因 尚未完全阐明， 激发因素可能系风寒 、病毒感染和自主神经不稳引起局部营养神经的血管痉挛，导致神经缺血水肿、脱髓鞘，甚至轴突变性等。此病可见于任何年龄，以 20～40 岁最多见，男性多于女性，多为一侧性。面神经炎相当于中医的“ 口僻”、“面瘫”、“ 口眼歪斜” 范畴 。患者初诊时， 左脸麻木，额纹消失，故考虑患者以外风侵袭为主， 故方选银翘散以祛风通络， 方中金银花 、连翘疏风散寒，薄荷、牛蒡子疏风清利头目；荆芥、淡豆豉解表 散邪，芦根、淡竹叶生津；甘草调和药性 。因患者病程日久，自诉没时间综合调理，以至外邪入里，病情加重，故陈师将原方去除银翘散等疏散表邪之药，以制白附子、炒僵蚕祛 除风痰， 全蝎、天麻息风止痉， 再加五苓散温阳化气， 黄芪补气升阳， 桃仁、赤芍活血凉血，诸药合用，共奏解表邪，散里邪之功。再辅以针灸缓解面部肌肉紧绷感， 故 2 剂患者 症状骤减。
医案三
患者信息：任莲芳，女，58 岁 ，2023 年 10 月 16 日初诊。
主诉:头晕 2 天。
现病史:患者自诉 2 天前无明显诱因出现头晕， 无视物旋转 、恶心呕吐 、双手麻木， 伴口干， 口苦， 手脚心发 热， 为求进一步中西医结合诊治，遂来诊 。舌淡胖大边有齿痕，苔薄白，舌下脉络瘀阻，脉沉。
查体:颈僵，活动度尚可，心肺(一)， 神经系统无明显异常。
诊断：中医诊断:消渴类病，肝郁脾虚证。
西医诊断：1.糖尿病，2.脑血管供血不足。
方药： 柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，北柴胡 12g,黄芩片 10g,党参片 12g,姜半夏 12g,百合 15g,桂枝 7g,白芍 12g,龙骨 30g 先煎，牡蛎 30g 先煎,葛根 30g,炒僵蚕 10g,川芎 10g,白术 15g，浮小麦 30g，炙甘草 6g，大枣 7 枚炒，柏子仁 10g，合欢皮 12g， 玫瑰花 12g，黄柏 10g，盐知母 10g。
2023年10月16日二诊：病史同前，近半年恢复尚可，近来出现全身困乏无力， 头昏沉，夜间自感全身发热，无汗出。在原方的基础上加酒女贞子15g，墨旱莲 15g，五味子 10g。
按语： 患者中老年女性，年老体虚，情志不畅，运化无力，故津液不能上容头面，清阳不升，浊阴不降，以至头晕，结合口苦口干可知平素肝气不舒,气机不畅。故选用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，该方出自《金匮要略》原文曰： 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝 、茯苓 、大黄 、龙骨 、牡蛎 、铅丹（用珍珠母代替）而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰的胸满、烦惊、小便不利等证。方中柴胡轻清升散疏肝解郁，并疏畅气机郁滞;黄芩苦寒，擅长清泄胆腑邪热;半夏和胃降逆、散结消痞;龙骨、牡蛎重镇，以使浊阴下降;桂枝、葛根、僵蚕温通经络，缓解双手麻木，白术、党参、浮小麦健脾化浊，通阳行气；合欢皮、玫瑰花合用以疏肝解郁，知母、黄柏合用清骨蒸潮热，改善手脚心发热症状。诸药合用，患者自觉症状较前好转，2诊时情况好转， 出现乏力全身发热等症，辅以女贞子、墨旱莲、五味子滋补肝肾，患者症状 2 剂好转。
医案四
患者信息：刘泽琦，男，17岁，2023年05月18日初诊。
主诉：暴饮暴食约 3 月。
现病史：家属诉新冠阳后出现暴饮暴食，伴有夜间睡眠差，精神情绪异常， 夜间易怒喊叫，手足心汗出。舌质红，舌体有裂纹， 苔白，大便干， 3 天一次， 脉弦滑。
既往史:有肾功能衰竭病史，有中枢神经病史。
诊断：中医诊断:郁病 肝胃郁热证。
方药： 玉女煎加减 。药物： 生地黄 15g， 生石膏 15g 先煎， 盐知母 10g， 牛膝 15g， 淡竹叶 10g， 当归 12g， 白芍 12g,北柴胡 12g,炒苍术 10g,茯苓 15g,浮小麦 30g,大枣 7 枚,焦栀子 12g,牡丹皮(炒)12g,煅蛎 30g 先煎,台欢花 12g,玫瑰花 12g,炒柏子仁 12g,炙甘草 6g。
2023 年 8 月 16 日二诊： 患者自诉服药后情绪较前稳定， 大便通畅， 出汗多症状缓 解， 近来又出现大便干， 情绪不稳 。原方再加茯苓 15g， 炒莱菔子 15g， 厚朴 15g， 炒枳实 15g。
2023 年 10 月 11 日三诊：病史同前， 患者夜休基本正常，汗出明显减少 。继续原方治疗。
按语： 本例患者为青年男性，平素情绪不佳，精神暴躁，可知患者平素肝火旺盛， 本次暴饮暴食，可知肝胃郁热 。结合患者舌红，有裂纹，可知火热伤津，大便干，脉弦滑可知患者肝郁较重， 宋师认为患者平素暴饮暴食， 不知节制， 多因其胃火炽盛，又因患者平素肝气不舒故而肝胃郁热， 故选用玉女煎加减， 该方出自《景岳全书》， 其原文：“玉女煎，治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证。若大便溏泻者，乃非所宜 。”方中石膏辛甘大寒， 清阳明有余之火而不损阴， 故为君药 。生地黄甘而微寒， 以清热生津 、养阴凉血， 用为臣药 。君臣相伍， 清火壮水， 虚实兼顾 。知母苦寒质润 、滋清兼备， 一助石膏清胃热而止烦渴， 一助生地滋养肾阴， 牛膝导热引血下行， 且补肝肾， 为佐使药， 以降上炎之火 。2 诊时再加逍遥丸以疏肝解郁， 柏子仁以润肠通便，牡蛎以重镇安神， 故 1 剂见效， 此后患者症状稳定， 疗效显著。
